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困难职工申请________帮扶专项资金登记表（*为必填 帮扶项目（ ）　　　　　　　　　　　　　年　月　日 1、本表（双面）信息必须如实填写完整，如有未填不予接收。2、提供证明材料（用A4纸复印）须由其所在单位工会审核无误注明“经审核与原件相符”并盖公章。 *职工编号 *困难类别 T、特困D、低保B、低保边缘户 Y、意外致困户 *建档标准 *姓名 *民族 *性别 *政治面貌 *身份证号 *出生日期 年龄 *健康状况 疾病/残疾类别 *工作状态 *工作时间 *住房类型 建筑面积 手机号码 其他联系方式 *劳模类型 *婚姻状况 是否单亲 *医保状况 *家庭住址 邮政编码 工作单位 单位性质 企业状况 *所属行业 *本人月平均收入 *家庭其他非薪资年收入 *家庭年度总收入 *家庭人口 家庭月人均收入 *户口所在地行政区划 *户口类型 *主要致困原因 刚性支出 是否有一定自救能力 是否为零就业家庭 次要致困原因（0-3项） 开户银行 支行名称 银行卡号 主要致困情况文字简要说明 本表附件材料共 页，自负　医药费用　　　　万元 □申请人身份证；□活期在用银行存折（卡）；□特困（低保）证；□残疾证；□医疗诊断（住院小结）；□大额医疗费用单据；□其他 *建档人 *审核人 录入人 家 庭 成 员 信 息 表 格 1 *姓名 *关系（是户主的） *民族 *身份证号 出生日期 年龄 性别 政治面貌 *月收入 *劳模类型 *健康状况 疾病/残疾类别 *医保状况 *婚姻状况 *户口类型 手机号码 其它联系方式 *人员身份 当前学历 入学年份 年制 单位或学校 单位性质 企业状况 所属行业 工作状态 劳动合同签订/入伍时间 合同期限 备注 家 庭 成 员 信 息 表 格 2 *姓名 *关系（是户主的） *民族 *身份证号 出生日期 年龄 性别 政治面貌 *月收入 *劳模类型 *健康状况 疾病/残疾类别 *医保状况 *婚姻状况 *户口类型 手机号码 其它联系方式 *人员身份 当前学历 入学年份 年制 单位或学校 单位性质 企业状况 所属行业 工作状态 劳动合同签订/入伍时间 合同期限 家 庭 成 员 信 息 表 格 3 *姓名 *关系（是户主的） *民族 *身份证号 出生日期 年龄 性别 政治面貌 *月收入 *劳模类型 *健康状况 疾病/残疾类别 *医保状况 *婚姻状况 *户口类型 手机号码 其它联系方式 *人员身份 当前学历 入学年份 年制 单位或学校 单位性质 企业状况 所属行业 工作状态 劳动合同签订/入伍时间 合同期限 *对本表所填信息的真实性本人愿负法律责任。　　　　　　申请人签名： *所在单位工会意见 签章： 年 月 日 联系电话： *上级主管单位工会意见 签章： 年 月 日 联系电话： *职工服务中心意见 部门审核意见 负责人审批意见 签章： 年 月 日 签章： 　　 年 月 日 - 1 -