浅析儿童医院获得性肺炎管理方案.docxVIP

儿童医院获得性肺炎管理方案（２０１０版）《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会急救学组中华医学会儿科学分会免疫学组目 ?前言 ?定义 ?流行病学 ?基础疾病与高危因素 ?病原学 ?Ｉ临床特征 ?实验室检查 ?诊断 ?预防 ?治疗前言录感染性肺炎，这包括在医院内感染而于出院４８ｈ内发生的肺炎㈣：。广义的ＨＡＰ包括呼吸机相关肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）。ＶＡＰ是指气管内插管４８ｈ以上发生的肺炎。如果原本已患ＨＡＰ、病情加重需要接受气管内插管者不属于ＶＡＰ范畴。但治疗方案应与ＶＡＰ相同¨１。根据发病时间，ＨＡＰ分成早发性和迟发性。早发性ＨＡＰ是指入院Ｉ＞４８ｈ一４ｄ内发生的肺炎，其病原菌往往对常用抗菌药物敏感，通常预后良好。晚发性ＨＡＰ则指入院５ｄ以后发生的肺炎，多为耐药细菌所致，预后则相对严峻。根据致病菌的来源．ＨＡＰ分为内源性和外源性。内源性ＨＡＰ又分为原发性和继发性两类。原发性内源性感染是指病原菌原本定植在患儿口咽部或自胃肠道移行至口咽部、随口咽部分泌物或气管插管等操作进入下呼吸道引发肺炎，常见病原菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肠道革兰阴性杆菌等。继发性内源性感染是指患儿在住院期间，因免疫功能受损或长期使用广谱抗菌药物、糖皮质激素等条件下引致的感染性肺炎，病原菌多为革兰阴性杆菌、厌氧菌和念珠菌等。外源性ＨＡＰ多是接触传播所致．包括患儿相互之间和医患之间的接触传播以及因医疗器械被污染（尤其是留置导管）、消毒灭菌不严或共用医疗器械等操作所致的间接接触传播，也可通过病房内环境空气中的致病菌侵入机体所致。外源性ＨＡＰ主要病原体有铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性肠杆菌、嗜肺军团菌等，此外还有结核杆菌、曲霉菌和呼吸道病毒等一“。流行病学ＨＡＰ发病率各家报道的差别较大，儿童ＨＡＰ的流行病学资料有限。国际上报道ＨＡＰ发病率０．５％～１．Ｏ％，位居医院感染的第２—４位，但在ＩＣＵ中，ＨＡＰ发病率１５％一２０％，接受机械通气的ＨＡＰ患者更高达１８％一６０％，病死率超过５０％。我国成人ＨＡＰ居院内感染性疾病首位，其发病率为定义１．３％一３．４％ｐ。，占院内感染构成比的２９．５％一４５．２％。２００８年Ｃｈａｗｌａ发表的亚洲国家统计资料显示№］：中国ＨＡＰ发病率为每１０００例住院患者有１例ＨＡＰ，而ＶＡＰ的发病率则高达４１．２％。另有报道：机械通气的成人中ＶＡＰ发病率ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓａｎ．０５７８—１３１０．２０１１．０２．００８通信作者：陆权，２０００４０上海交通大学附属儿童医院呼吸科中华儿科杂志编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼吸学组于２００７年制定了《儿童社区获得性肺炎管理指南》，相对于社区获得性肺炎的是医院获得性肺炎（ｈｏｓｐｉｔａｌａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＡＰ）。虽然从病例数量上后者不及前者，但其是儿童医院内感染的主要疾病．也是儿童住院病死的重要原因。医院获得性肺炎病原微生物的复杂性、多变性和高耐药性等给临床诊治带来难点和挑战，并构成医疗安全的基本内容。积极防治医院获得性肺炎，对有效利用儿科医疗资源也将起到推动作用。据此，由中华儿科杂志编辑委员会发起，中华医学会儿科学分会呼吸学组联合急救学组、免疫学组于２００９年８月在陕西省榆林市举办了“小儿医院获得性肺炎学术研讨会”，并决定举三专业专家之力，共同撰写 “儿童医院获得性肺炎管理方案”。经过专家对方案各部分起草、综合整理成稿、网上审稿、第一次修改后，编委会组织三专业定稿会集体讨论、根据定稿会意见又第二次、第三次修改，完成终稿。本方案目的在于提高各级儿科医生对医院获得性肺炎的认识，规范并指导对医院获得性肺炎的诊治和预防。ＨＡＰ又称医院内肺炎（ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＮＰ），是指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院Ｉ＞４８ｈ发生的为９％一７０％，病死率为５０％一６９％【７。。儿童ＶＡＰ发病率比成人低，Ｆｏｇｌｉａ等‘８报道：ＶＡＰ是ＮＩＣＵ和ＰＩＣＵ第２位常万方数据生堡』Ｌ魁盘盍！Ｑ！！生；旦箜塑鲞筮２翅鱼ｉ！』墼！熊！：坠！型！型垫！！：！！！塑：盟垒２见的院内感染，约３％一１０％的ＰＩＣＵ患儿发生ＶＡＰ。新生儿ＶＡＰ的发病率与出生体重有关，平均发生概率为１．４— ３．５次／１０００机械通气日。基础疾病与高危因素新生儿尤其是低出生体重儿、血流感染者、先天性心脏病患儿、慢性肺部疾患等基础疾病患儿，恶性肿瘤、先天性或后天性免疫功能低下或免疫缺陷者，昏迷和（或）伴有误吸者，长期住院特别是久住ＩＣＵ者，带有各种人工侵人性导管包括动脉导管、静脉导管、导尿管、长期经鼻留置胃管者等，近期胸腹部手术者，９０ｄ内曾使用抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物和免