吉林省省直工伤保险急诊备案表.doc

吉林省省直工伤保险急诊备案表 姓 名 性别 年龄 医疗保险 编 号 人 员 类 别 在职□ 退休□ 工伤部位 用人单位 名称 联 系 电 话 就 诊 医 院 就 诊 时 间 诊 断 结 论 住 院 科 室 主 治 医 师 科 室 电 话 护 理 人 员 联 系 电 话 经办人姓名 联系电话 与患者关系 登记时间 年 月 日 时 单 位 确 认 情 况 主要情况： （盖 章） 审核人： 联系电话： 年 月 日 省 医 保 局 审 核 情 况 规 定 时 限 年 月 日 至 年 月 日 医疗费用限额 万 仟 元整（￥ 元） 登记时间： 年 月 日 审核人： 审批人: （盖 章） 年 月 日 延期续批情况： 增加时限： 年 月 日 至 年 月 日 增加金额： 万 千（￥ 元） 审核人： 延期续批情况： 增加时限： 年 月 日 至 年 月 日 增加金额： 万 千（￥ 元） 审核人： 省直工伤保险急诊登记备案表填报说明 1、申报时需携带急诊证明、门诊病历或入院记录及诊断相关的检查检验报告单。 2、本地急诊就医三日内申报；异地急诊就医七日内申报，逾期不予理。 4、超出限额或时限的，持就诊医疗机构的诊疗方案、目前的费用明细单办理增加限额、延长期限手续；未及时办理手续的，自医疗费达到限额或诊治时限到期时起，停止保险待遇。 、本年度报销最终截止日为次年1月日，逾期不予报销。 、急诊就医发生的医疗费用按照吉林省省直保险有关政策报销。报销费用时请按要求提供资料，并携带本单。 、本表一式二份，吉林省社会医疗保险管理局、参保人员本人各留存一份。、周三下午业务学习、周五下午归档结算不对外办公，法定节假日休息。 部：0431-886905以上情况已阅知，（家属）签章： 吉林省社会医疗保险管理局印制