双侧髋、膝、踝关节疼痛2年 - 山西医学科学院山西大医院.ppt

辅助检查 双手X线正位片 双手骨质疏松，部分腕骨及部分掌指骨关节面下可见轻度硬化，部分指间关节间隙变窄，右腕关节间隙略变窄。 双踝关节正侧位 双足骨质疏松，未见明显骨质增生、破坏及骨折征象，各关节间隙未见明显变窄，余未见明显异常 目前诊断 重度骨质疏松 压缩性骨折 肋骨骨折 肾小管酸中毒 高血氯性代谢性酸中毒 乙型肝炎 前列腺增生症 慢性胃炎 十二指肠溃疡 阑尾炎术后 硬膜下积液 脑缺血 肺部感染 治疗 补钙 维D钙咀嚼片 0.9 1日/次 口服 骨化三醇胶丸 0.5ug 1日/次 口服 阿伦磷酸钠 70mg 1周/次 口服 护胃 注射用奥美拉唑 42.6mg 1日/次 静点 磷酸铝凝胶 1袋 2日/次 口服 保护肾脏 金水宝胶囊 0.99g 3日/次 口服 碳酸氢钠片1g 3日/次 口服 枸橼酸钾 1袋 3日/次 口服 抗乙肝病毒 阿德福韦酯 10mg 1日/次 口服 抗感染、平喘 头孢呋辛1.5g 2日/次 静点 左氧氟沙星注射液 0.4 1日/次 静点 布地奈德、氨溴索 雾化 2日/次 多索茶碱200mg 微量泵 2日/次 山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2013年1月10日 入院记录 姓 名 出生地 山西忻州原平 性 别 男 职 业 干部 年 龄 70岁 入院日期 2012-12-26 婚 否 已婚 病史陈述者 患者本人 主诉： 双侧髋、膝、踝关节疼痛2年 入院记录 入院记录 现病史：2010年秋，无明显原因出现双侧髋、膝、踝关节疼痛，无肿胀，无晨僵，无腰背痛，下地活动时上述关节疼痛加重，热敷及外用膏药后缓解。于2012-12-05至中国中医科学院西苑医院就诊后，中药调理，效果不佳，为进一步诊治，来我院，门诊以“关节疼痛待查”收住入院。发病以来，食纳差，夜间休息一般，大便正常，夜尿多。 患有乙型肝炎20年，近三年服用“阿德福韦酯”。 入院记录 既往史：自9岁时出现脊柱侧弯，渐进性加重，未予明确诊治。有阑尾炎手术史，无外伤史，无输血史，否认食物、药物过敏史 。 个人史：生居于原地，未到过疫区，无有害及放射物接触史，目前从事干部职业，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。 婚育史：20岁结婚，生育2子女，配偶体健。 家族史：姐姐患有支气管哮喘，其子患有骨质疏松症、泌尿系结石。 体格检查 体温：36.7℃ 脉搏:110次/分 呼吸：19 次/分 血压：166/112mmHg 　 一般情况：发育异常，营养不良，正常面容，神志清楚，强迫体位，言语流利，对答切题，查体合作 皮肤粘膜：色泽正常，皮肤弹性良好，无水肿，无皮疹，无皮下结节，无皮下出血点，无瘢痕，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 体格检查 头颅：大小及形态正常，无畸形。 眼：双眼睑无水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏 耳：耳廓无畸形，外耳道畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。 体格检查 鼻：鼻外形正常，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛 口腔：唇红，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，牙龈无肿胀，无溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大 颈部：气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及收缩期杂音，无颈静脉怒张 体格检查 胸部：双乳不对称，无红肿，无触痛。 肺脏 视诊：双乳不对称，无红肿，无触痛。 触诊：双肺语颤不一致，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音 体格检查 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常 触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内0.5cm，未及震颤及心包摩擦感 叩诊：心浊音界正常 听诊：心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音 体格检查 血管 桡动脉：节律规整，无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度正常 股动脉：无异常搏动 足背动脉:搏动有力 周围血管征：无水冲脉、枪击声及毛细血管搏动征等 体格检查 腹部： 视诊：