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兰考县中心医院 外 二 科 住 院 病 历 201105188 外二科 外6 自带片 张志濠 男 2 2009 1999 4 16 无 汉族 未婚 不详 开封市尉氏县岗李乡红莲张村 张伟涛 父子 开封市尉氏县岗李乡红莲张村 11 5 13 11 05 13 患者父亲 可靠 过敏史： 主 诉: 摔伤致右大腿肿痛，活动受限10小时 现病史：10小时前摔伤致右大腿肿痛、活动受限，当时无昏迷、恶心、呕吐等症状，遂被送入当地医院，拍右股骨正侧位片示：右股骨中段骨折，未予治疗。为求进一步诊疗来我院，急诊以“右股骨中段骨折”为诊断收入我科。发病以来神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、大小便正常。睡眠可，体重无明显变化。 既往史：平素身体健康。.1年前因“病毒性脑炎”在外院治疗。无肝炎、结核等传染病史，无其它外伤、手术史，无输血、中毒史，否认有药物过敏史，随社会预防接种。 个人史：出生于原籍，第二胎，足月顺产，无窒息史，人工喂养，无外地居住史，无毒物及放射性物质接触史。 家族史：父母及1姐健康。否认有家族遗传病史及近亲结婚史。 体格检查 T :37℃ P:80次/分　 R :23次/分　 W:12kg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，体型适中，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染, 浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染、结膜无充血，耳、鼻无异常分泌物，听力正常，嗅觉灵敏。口腔粘膜无溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈软无抵抗。胸部形态正常，呼吸运动两侧对称，双肺部叩诊清音，听诊未闻及干湿性罗音, 心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间右锁骨中线内侧1cm处，其搏动强度及范围均正常，无震颤，无摩擦感。心率80次/分, 律齐, 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平、软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱生理弧度存在，无侧弯畸形, 各棘突无压痛及叩击痛，腰椎活动度正常。四肢〔除右下肢外〕活动度正常。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况： 抱入病房，右大腿中段肿胀、畸形，局部可触及骨擦音、骨擦感，无明显异常活动，压痛（+），纵向叩击痛阳性，右侧髋、膝关节活动受限，踝关节及足趾活动正常，足背、胫后动脉搏动正常，末梢血循环好。 　　血 常 规：暂未做 X线检查：拍摄时间：2011-5-12 片 号：无 提示：右股骨中段骨折 初步诊断：右股骨中段骨折 住院医师： 主治医师： 2011年5月13日 2011－05－13 4am 首次病程记录 患者张志濠，男，2岁，以“摔伤致右大腿肿痛，活动受限10小时”为主诉于2011年5月13日入院。病例特点：1、有外伤史。2、既往身体健康。3、专科情况：抱入病房，右大腿中段肿胀、畸形，局部可触及骨擦音、骨擦感，无明显异常活动，压痛（+），纵向叩击痛阳性，右侧髋、膝关节活动受限，踝关节及足趾活动正常，足背、胫后动脉搏动正常，末梢血循环好。4、X线检查：右股骨中段骨折。初步诊断：右股骨中段骨折。诊断依据：通过病史、体征和影像学可明确诊断。鉴别诊断：股骨病理性骨折： X线检查可与本病鉴别。诊疗计划1、骨科二级护理；2、完善各项常规检查；3、下肢石膏固定，择期手术；4、对症处理，预防并发症。 2011－04－07 5pm 出院记录 患者沈俊驰，男，6/12岁。 入院时间：2011年03月12日 出院时间：2011年04月07日 入院时情况：以“摔伤致右大腿肿痛活动受限3天。”为主诉于2011年03月12日入院。病例特点：1、有外伤史。2、既往身体健康。3、专科情况：抱入病房，右大腿中段肿胀、畸形，局部可触及骨擦音、骨擦感，异常活动，压痛（+），纵向叩击痛阳性，右侧髋、膝关节活动受限，踝关节及足趾活动正常，足背、胫后动脉搏动正常，末梢血循环好。4、X线检查：右股骨中段骨折，对位可。 入院诊断 ：右股骨骨折 治疗经过：入院后，经三级医师查房，行双下肢悬吊牵引术，小腿清创缝合术”，术后行补液、预防感染、活血化瘀治疗，并配合理疗。后完善各项检查，经科室三级医师讨论于2010年8月28日在全麻下进行“右股骨骨折股骨髁上牵引术”术后行补液、活血化瘀、预防感染治疗，并配合理疗，复查拍片。 出院情况：X线复查示：骨折对位对线尚可