药品经营质量管理规范认证申请书-四川食品药品监督管理局.DOCVIP

附件1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日  填 报 说 明 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。  企业名称 地 址 邮政编码 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额（万元） 法定代表人 （企业负责人） 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门 负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传 真 企业基本情况 地市级药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 省级药品监督管理部门受理意见 经办人（签字） （公章） 年 月 日 年 月 日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 日 至： 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 年 月 日 审查意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 审 批： 年 月 日（公章）  GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 附件2 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期：年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报日期： 年 月 日 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2 附件3 企业验收养护人员情况表 填报单位： （盖章）填报日期：年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报日期： 年 月 日 注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 附件4 企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及铺助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 其它 中药饮片 分