脑动脉瘤治疗的规范与创新.PDFVIP

维普资讯 中华神经外科杂志2007年 11月第 23卷第 11期 ChinJNeurosur~z，November2007．Vol23．No．11 ． 述 评 ． 脑动脉瘤治疗的规范与创新 毛颖 规范和创新一直贯穿于脑动脉瘤诊断和治疗 影检查，惟有尽早明确 SAH病因，选择适合治疗手 中。新的规范源于不断创新的临床实践，而创新的 段，才能有效降低死亡率，改善病人预后。但 目前国 临床诊断和治疗方法，在得到广泛运用后成为新的 内的现状是：半数以上SAH在急性期未得到诊断； 规范。两者相互依存，相互促进 ，是 目前脑动脉瘤诊 多数医院未配备昂贵血管造影设备；临床医师担心 断和治疗的主线。上世纪六十年代，开始在显微镜 急性期检查的安全性；同时缺乏病因(动脉瘤)的有 下成功夹闭脑动脉瘤，开创 了脑动脉瘤手术的新纪 效后续治疗(手术或介入治疗 尚未普及)。鉴于脑 元。几十年来有关脑动脉瘤的影像技术、手术方法、 血管造影的相对安全性(文献提示未发生SAH时脑 手术器械都得到飞速发展，各家报道的治疗有效率 血管造影的长期和短期神经系统并发症为0．3％) 大为提高，使得手术夹闭成为成熟治疗方法。1990 和SAH后发生再出血危害 (1周再次破裂几率为 年国外尝试采用弹簧圈进行脑动脉瘤栓塞治疗，最 10％，2周时为22％)，我们需要建立规范的SAH后 初只是作为手术风险较大动脉瘤 的替代治疗，其适 诊断程序，包括：建立多学科联合会诊急救体系(神 应证主要针对年老不能耐受手术或手术较难达到部 外、神 内、神经放射)(绿色通道)；早期、超早期诊断 位动脉瘤。但随着技术创新，观念更新，血管内介入 SAH病因，如：进行有创诊断(脑血管造影)和无创 治疗业已建立起相对一致的治疗适应证，形成有共 诊断(CT血管重建、MRI血管重建)。尽早行脑血 识性的指南。 管造影的含义是：有手术及介入条件单位，尽快进 目前手术夹闭动脉瘤和血管内介入栓塞治疗是 行脑血管造影；只有手术治疗脑动脉瘤条件者3d内 脑动脉瘤两种规范的治疗手段。在现阶段继续争论 造影，或保守治疗3周后再造影；无治疗条件，病情 两种方法谁将代替谁，已毫无意义。因为它们将在 允许，尽快转送有条件中心，酌情尽早行数字减影血 两条平行的道路上继续向前发展，延续 自己轨迹，更 管造影(DSA)；根据：Hunt—Hess分级：I～Ⅱ级者 好地服务于脑动脉瘤患者。同时又会交叉发展，衍 积极行脑血管造影，部分Ⅲ级患者在考虑预后及权 生出联合治疗方法，取得更好疗效。 衡利弊后，仍尽快造影，Ⅳ一V级患者应慎重考虑是 因此，在现阶段我们关注的问题应是：如何规范 否进行血管造影。 治疗手段，建立较为统一、有临床证据支持的指南， 2．规范脑动脉瘤 的治疗方法：包括规范治疗时 以提高神经外科医师治疗脑动脉瘤的整体水平，将 机、治疗手段和治疗后并发症的预防和治疗。脑动 降低脑动脉瘤病死率、病残率作为主攻 目标。 脉瘤破裂属神经外科急诊处理范畴，应积极进行病 1．规范 自发性蛛网膜下腔 出血 (SAH)的诊断 因诊断治疗。何时进行病因治疗 (早期、超早期治 程序：约85％ 自发性SAH 由脑动脉瘤破裂引起，在 疗，还是延期治疗)，采用何种治疗方法(开颅手术 世界 卫生组织 (WHO)的 MONICA(Multinational 夹闭，还是血管 内介入治疗)以及治疗的规范化 问 Monitoring of Trends and Determinants in 题仍有不同观点。所谓