超早期高血压脑出血手术治疗86例临床分析.docVIP

　　超早期高血压脑出血手术治疗86例临床分析 【摘要】 目的 探讨超早期手术治疗高血压脑出血的疗效。方法 回顾性分析86例高血压脑出血的临床表现、超早期手术过程及预后。结果 清除血肿量达75％～90％以上;术后24h GCS评分改善64例，7例再次出血, 11例死亡，植物状态生存4例。术后6个月随访，改良Rankin量表(MRS)评分，74.4％预后良好。结论 超早期手术对高血压脑出血患者是有利的，可以降低死亡率，改善病人的预后。 【关键词】 高血压;脑出血;手术;超早期 自200301～200807在超早期手术治疗了86例高血压脑出血,取得满意效果,报道如下。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 所有患者均为我科200301～200807的住院患者，均符合第四届脑血管病学术会议关于脑出血的诊断标准，并经头颅CT证实。本组患者共86例,男53例,女33例。年龄28～85岁,平均59.5岁。其中28～50岁14例，51～70岁57例，70岁以上15例。均有高血压史或病情稳定后血压仍增高，入院时血压220～165 /90～120 mmHg。 　　1.2 临床表现 意识状态:清醒6例，嗜睡38例，浅昏迷及昏迷34例，深昏迷8例。术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分:13分以上13例，9～12分32例，6～8分26例，3～5分15例。全组病人均有不同程度的偏瘫,偏瘫肢体肌力0级45例，Ⅰ～Ⅱ级34例，Ⅱ～Ⅲ级7例。 　　1.3 CT扫描结果 右侧基底节区出血43例，左侧基底节区出血29例，小脑出血9例，脑干出血5例，其中33例血肿破入脑室。出血量按多田公式T=π／6×L(cm)×S(cm)×层数计算，CT定血肿量25～80ml,平均为49.5ml。中线偏移0～5mm 58例，6～10mm 20例，gt;10mm 8例。 　　1.4 治疗方法 均在6h内施行血肿清除手术。手术方法根据病人的病情及手术条件决定，采用传统骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣减压术（ 简称传统去骨瓣）、CT引导定向血肿抽吸术（简称抽吸）和微骨窗入路血肿清除术（微骨窗）三种手术方式。均采用气管插管全身麻醉,对于深昏迷脑疝早期病人采用传统骨瓣开颅手术：幕上血肿采用额颞或颞部骨瓣开颅，小脑血肿采用枕下中线开颅，并在手术中去除骨瓣，幕上去除骨瓣≥6cm×8cm，幕下去除骨瓣≥4cm×6cm,并在手术后放置血肿腔内硅胶引流管3～5d，以引流液化的血肿或者脑脊液，硬膜不缝合或者减张缝合，逐层缝合颞肌、帽状键膜及头皮。对于Ⅱ～Ⅲ级的病人，采用微骨窗入路血肿清除术，在CT定位下或引导下，采用距血肿最近头皮直切口小骨窗开颅,皮肤切口长4.0～5.0 cm,骨窗直径≤3cm,硬脑膜呈放射状切开,暴露出脑回。在显微镜下于脑回切开脑皮质约1.5cm,用吸引器吸除脑白质形成一直径1.0cm的隧道至岛叶表面,于无血管处切开岛叶皮层1.0～1.5cm进入血肿。进入血肿腔后用显微吸引器小心吸出血肿,吸引器头端放在血肿腔中央,避免接触血肿腔壁脑组织或者紧贴脑组织的血凝块。血肿清除程度视脑压降低程度而定,若脑组织塌陷说明血肿清除程度足够,不必强求彻底清除血肿。清除血肿后若发现有小血管活动性出血,则在显微镜下将血管吸住后用弱电凝处理;若为渗血,则用明胶海绵压迫或止血纱布止血。用生理盐水冲洗创腔至清亮后放入较粗硅胶引流管作引流。若脑室内血量较多时,则需行脑室外引流。硬膜严密缝合,逐层缝合颞肌、帽状键膜及头皮。对于年龄较大病人或者家属要求采用脑内穿刺抽洗者，采用CT引导定向血肿抽吸术，在CT定位下，血肿中心层面的中心点为靶点，确定靶点至颅表面最近距离点作为穿刺点(注意避开重要血管及功能区)，用甲紫标记，并测量硬膜距血肿中心距离。头皮常规消毒，切开头皮约3cm，颅骨钻孔，骨孔直径约1cm，用内径3mm的硅胶管垂直脑表面穿入脑内血肿，硅胶管头2cm内3～4个1.5～2.0mm的侧孔以5ml注射器缓慢抽吸出约1／2的半液态血肿，术后1d再用尿激酶1万～2万U溶于5ml生理盐水注入血肿腔，夹闭引流管4h后开放，如果表现颅内压增高症时提前开放引流管，1～2次/d冲洗，应用2～3d。引流管一般放置3～5d，如与脑室或者蛛X膜下腔不相通血肿量残留5～10ml时拔除引流管，如与脑室或者蛛X膜下腔相通，应先关闭引流管24h，无不良反应时拔管。脑室内出血时采用内径2mm的硅胶管脑室内穿刺，管头放置于同侧或者双侧室间孔处，硅胶管头端2cm内3～4个1mm侧孔，抽出约1/2脑室内血肿后关闭切口，术后1d时再用尿激酶1万～2万U溶于5ml生理盐水注入血肿腔，夹闭引流管2～4h后开放，如引流量较多≥100ml/24h，引流管应抬高5～15cm (高于外耳道口)，使引流量在200ml/24h，留置3～5d后待引流液转清，夹闭引