从发现职业病因到生活品质与健康计量方法的发展-nckucollegeof.doc

從發現職業病因到生活品質與健康計量方法的發展 從小我就對科學研究如何產生知識有很大的好奇心，讀到休謨（David Hume）對歸納法的質疑，更是心動，同意他所認為歸納所得的假說只是一種猜測而非真理，但是無法解釋何以歸納出來的假說，卻常是物理、化學的定理。直到讀到巴柏(Karl Popper)提出科學知識的產生，乃是不斷的對所有的假說加以推翻，而尚未被推翻的假說至少比已被推翻者更接近真理1，我的內心才比較平靜，且終生研究的基本哲學就是在推翻假說，以不斷創新。而假說驗證之開始即是進行測量。以下就本身的研究歷程提出供參考： 流行病學研究方法 雖然流行病學研究是一門探討人群健康相關議題的科學，但是它仍是植根於科學研究的基本道理。流行病學發展的開始，是由流行病學家利用政府機構定期收集的死亡、出生證明中求得死亡率、出生率等等的人口統計學資料作病因之解釋。由於這些資料會因地點、時間及人口特性如年齡、性別而有所改變，流行病學家嘗試提出合理假說來解釋及預測這趨勢。他們隨即發現可以藉由不同的健康事件求出急性疾病如食物中毒、麻疹及小兒麻痺等等，或慢性病如癌症、糖尿病、中風等等的罹病率(morbidity)。在確定觀察時間的情況下，更可以求得痊癒率(cure rate)、復發率(recurrency rate)及致死率(fatality rate)。MacMahon and Pugh2將流行病測量歸納出率(rate)、分率(proportional rate)及比率(ratio)三類，更指出考量人、時、地和其他不同變因的重要性。 最初，計算健康事件的疾病發生率(如霍亂)近似於伯努力試驗(Bernoulli trials)的正向反應次數(frequency of positive responses)。但是當流行病學家開始了慢性病的研究時，時間當作分母的發生率概念逐漸明顯3。因為事件(疾病)隨著時間推移而發生，如果觀察期被延長，族羣內有些個案可能會失去追蹤或是檢查出有病，如果將此視為存活的危害率(hazard rate)，那麼統計學家就可以分析發生率之變化及變因4。 發生率的應用層面很廣，譬如我們研究T牌和V牌的車傷害事故的發生率，此發生率的分子即是發生事故傷害之人數，而分母即是暴露在風險的總人時量(開車的總人時數population-time at risk)﹔再藉由率差(兩率相減)或率比(兩率相除)來比較哪一款的車子，對於一般民眾來說較為安全。因為我們的目標是要找出車子的品質與設計的良窳，因此在研究的過程中，我們就必須要「找出變因」，也就是，是否車子的零件品質、或是安全帶、安全氣囊對於事故傷害發生造成影響。 回到流行病學來說，在急性的疾病中，找出變因較為容易，但是在慢性病中則較難，因為其他變因較可能混入！因此我們應該從了解科學研究的基本原理開始，不斷的提出假說跟否證假說。用Karl Popper的說法就是「猜測與否證」(conjectures and refutations)。由於所提出的假說可能不一定可被直接的測試或是推翻，因此我們需要從假說產生一些演繹性的命題(statement)，而這些命題是比較可以被直接的驗證者。如此假說就能被驗證其真假，經過多次被嘗試推翻卻未能推翻成功的假說，就是最接近真相的假說。我們無法百分之百證實某個假說是正確的，但是卻可以藉由否證失敗來證明某個假說較接近真理。相對於其他已被否證或推翻的假說，到目前為止所留下來尚未被推翻的假說較接近真相。 職業病診斷 台灣在80年代以前，職業病的診斷和資料極為有限。在我剛回國的四年內，得到許多人的協助，即發現了八種職業病，並且以謹慎的方法驗證，因此要感謝許多指教的師長和各方人員，我好比是桌子的桌面，很風光可以被看見，但是如果沒有了未被外界看見的桌腳作無名英雄﹔桌子就倒了！藉著大家共同不斷的努力，讓台灣在職業病的鑑定與預防上，能夠有顯著的進步。用以下二個例子說明猜測與否証如何找到職業病因。 1986年，我們碰到印刷廠工人群聚爆發肝炎5。一開始的時候，雇主跟員工都認為是因為B型肝炎引起的，因為B型肝炎在台灣的盛行率大約是15-20%。如果我們沒有考慮到其他可能引起肝炎的原因，研究者很有可能就不會發現其實是清潔劑中的四氯化碳引起肝炎的爆發。但是要驗証它並非病毒性肝炎引起，同樣的我們也需提出証據。於是我們在事故後第10天對每個工人進行血清中Ａ型肝炎IgM抗體檢測，確定他們均非急性Ａ型肝炎﹔再依Ｂ肝帶原作分層分析，發現25位工人中有5位未在中央冷氣系統中工作者，雖有一位Ｂ肝帶原者，但是他們的肝功能(血清丙胺酸轉氨酶neuromuscular junction)功能缺失。研究者根據不同的假說演繹出他們所預期的結果：如果有機溶劑中毒是原因的話(H1