三重県国民健康保险团体连合会第三者行为.doc

（規則様式第１号） 委　　　任　　　状 　　三重県津市桜橋２丁目（三重県自治会館内） 　　　三重県国民健康保険団体連合会 　　　　理事長　　亀　井　　利　克　　 　　を私の代理人と定め、下記の権限を委任いたします。 記 　　　平 成　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 当保険者の被保険者 　　　　　　　　　　　　　　　　　と、加害者　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険法　第６４条第１項 　　　間の交通事故による損害に対して、　高齢者医療確保法　第５８条第１項 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　介護保険法　第２１条第１項 　　　の規定により、代位取得した損害賠償請求権に基づく、損害賠償金の請求 　　　ならびに受領に関する一切の権限。 　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　　　　委　任　者 　　　　　　　　　　　　保険者等名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　代　表　者　　　　　　　　　　　　　　　　?　　 記載例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式第１号） 委　　　任　　　状 　 　　三重県津市桜橋２丁目（三重県自治会館内） 　　　三重県国民健康保険団体連合会 　　　　理事長　　亀　井　　利　克　　 　　を私の代理人と定め、下記の権限を委任いたします。 記 　　　平 成　　２４　　年　　　　４　月　　　　１　日 当保険者の被保険者 　　　　　国　保　　太　郎　　　　　と、加害者　　　　加　害　　次　郎　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険法　第６４条第１項 　　　間の交通事故による損害に対して、　高齢者医療確保法　第５８条第１項 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　介護保険法　第２１条第１項 　　　の規定により、代位取得した損害賠償請求権に基づく、損害賠償金の請求 　　　ならびに受領に関する一切の権限。 　　　　　平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日 　　　　　　　　　　委　任　者 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　保険者等名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　代　表　者　　　　　　　　　　　　　　　　?　　 （様式第４号） 念　　　　　　書 　私が交通事故で被った保険事故について、（国民健康保険法?高齢者医療確保法?介護保険法）による（保険?医療?介護）給付を受けたときは、（国民健康保険法第６４条第１項?高齢者医療確保法第５８条第１項?介護保険法第２１条第１項）の規定によりその給付額の限度において、貴殿が相手方　　　　　　　に対する損害賠償請求権を法律上当然に取得、行使し、かつ賠償金を受領することを理解しましたので、次の事項を遵守することを書面をもって申し立てます。 １．（保険?医療?介護）給付額の限度において自動車損害賠償責任保険（共済金）を貴殿が優先して受領されること。 ２．相手方と示談を行おうとする場合は必ず前もって貴殿にその内容を申し出、承諾を得ること。 ３．相手方に白紙委任状を渡さないこと。 ４．相手方側から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額）をもれなく、かつ遅延なく貴殿に届け出ること。 ５．貴殿が相手方（損害保険会社等）に対し賠償金を請求するにあたり、給付内容、治療内容等の確認及び下記の書類を相手方（損害保険会社等）に提出することに異議がないこと。 　?交通事故証明書 　?事故状況報告書 　?念書 　?診療報酬明細書 　?その他必要な書類 　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　市町 　　　　　国保組合理事 　　　　　広域連合　　　長様 ※　印鑑登録証明書を添付して下さい。 記載例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式第４号） 念　　　　　　書 　私が交通事故で被った保険事故について、（国民健康保険法?高齢者医療確保法?介護保険法）による（保険?医療?介護）給付を受けたときは、（国民健康保険法第６４条第１項?高齢者医療確保法第５８条第１項?介護保険法第２１条第１項）の規定によりその給付額の限度において、貴殿が相手方　加害　次郎　に対する損害賠償請求権を法律上当然に取得、行使し、かつ賠償金を受領することを理解しましたので、次の事項を遵守することを書面をもって申し立てます。 １．（保険?医療?介護）給付額の限度において自動車損害賠償責任保険（共済金）を貴殿が優先して受領されること。 ２．相手方と示談を行おうとする場合は必