表11母婴保健技术服务执业许可申请表.doc

表1-1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 申请单位： 地 址： 机构类别： 所有制形式： 申 请 技 术 服 务 项 目 婚前医学检查 遗传病诊断 产前检查 助产技术 接扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本； （2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》； （3）有关医师的执业证书； （4） （5） 申请单位： （章） 年 月 日 表1-2 母婴保健技术服务执业许可申请登记表 申请单位： （章） 法人代表： （章） 登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质： 申请日期： 年 月 日 批准文号： 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 母婴保健技术服务执业许可申请登记表 填写说明 1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》是用专。 2.医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第6号文件，卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写 3.附表1-2-1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表1-2-1所有制形式填写要求同3。 5.附表1-2-1服务对象填写要有同3。 6.附表1-2-1法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7.附表1-2-2在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8.附表1-2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展服务科目的不必填报。 9.附表1-2-3在每项空格中填写相应项目的人数。 10.附表1-2-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11.附表1-2-4医疗保健机构设备按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 表1-2-1 医疗保健机构简况 机构名称： 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式：(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 （ ） 隶属关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、 地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 （ ） 主管单位名称： 服务对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ ） 机构地址： 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注： 表1-2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. □01.01 □01.02 □01.03 □01.04 □01.05 □01.06 □01.07 □02. □02.01 □02.02 □02.03 □02.04 □02.05 □02.06 □02.07 □03. □03.01 □03.02 □04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健