护理文书规范化培训.pptVIP

◆ 手术清点记录单 手术清点记录单 ◆ 概念 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、 敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 ◆ 内容与要求 ● 楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、 床号、住院病历号（或病案号）、手术日 期、手术名称、输血情况（血型、血液成 分名称、输血量） 手术清点记录单 ● 物品清点记录与要求： ※手术开始前，器械护士和巡回护士双人清点 ※ 核对内容：手术包中各种器械及辅料的名称、数 量，并逐项准确填写。 ※ 确认：手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内 化学指示物合格。 ※粘贴于手术清点记录单背面的包括：无菌包外标识 及体内植入物的条形码标识 手术清点记录单 ※ 及时记录手术中追加的器械、辅料。 ※ 手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要双人共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名。 ※手术结束前，器械护士和巡回护士双人共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。 手术清点记录单 ※ 清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理。 护士应在清点记录单“备注”栏内注明。并由手术医师签名。 ※记录单中物品的空白项目应由右上至左下画一斜线。 ※表格内的清点数目必须用数字清晰填写，不得用打“√”；不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 手术清点记录单 ● 签字要求 ※医师签字：“备注”栏内记录术中出现的特殊问 题及处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。 ※器械护士、巡回护士双人签字：手术清点记录应当在手术结束后即使完成；在手术清点记录单上双人签全名，签名要清晰可辨。 ※巡回护士与病房护士双人签字：术毕，将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房，共同交接患者，双方签字。 体温绘制 ★ 物理降温 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连；下次体温与物理降温前的体温相连。 物理降温后温度不降反升怎么表示？ 体温单 脉搏绘制 ★ 表示方法 ● 脉率 用“●”表示 心率 用“○”表示 ● 脉搏与体温重叠时 用“ ”表示 ● 相邻的脉搏和心率分别以红线相连。 ● 记录脉搏短绌时，心率与脉搏各以红线相 连，在两曲线之间用红笔斜线填满 × 体温单 绘制的要点：中间的连线为：脉搏短绌当日的脉搏与下一次的心率  相连。周边的连线为：脉搏与脉搏相连，心率与心率相连。 体温单 特殊项目栏 呼 吸 ★ 用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填 写在相应的呼吸格内，如每日记录呼吸2 次以上，应在相应的栏目内上下交错记录， 第一次呼吸应记录在上方。 ★ 使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应 时间栏内以 表示，不写次数。 体温单 R 特殊项目栏 血 压 ★ 血压测量频次 新入院患者应当日和每周测一次并记录 特殊情况：科室定时间测 ★ 记录方式 收缩压/舒张压如：130/80 ★ 若为下肢血压应标注 标注方法为：130/80（下肢） ★ 特殊情况按医嘱测量并记录 体温单 特殊项目栏 出入量 ★记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。 ★不足24小时者 记录方式：小时数：入量; 小时数：出量 如：入量18h：2500； 出量18h：1500。 时间计算遵循四舍五入原则 体温单 特殊项目栏 小 便 ★ 记录前一日24小时的小便次数或小便 量，填入相应日期内。 ★ 不足24小时尿量的记录方式为小时 数：尿量，如8h:60。（四舍五入原则） ★ 尿失禁和留置尿管用“*”表示。 患者在15：00以后入院，用记录小便次数吗？