全肺切除术后发生谵妄的研究现状.docx

全肺切除术后发生谵妄的研究现状 谵妄是以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，思维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作，呈波动性特征的一种综合征[1]。全肺切除术已成为肺癌、肺结核及毁损肺的有效治疗方法，目前，心肺并发症，支气管胸膜瘘及全肺切除术后综合征是全肺切除术后关注的热点，而全肺切除术后谵妄的发生却很少得到医生的关注，且常被漏诊、误诊而得不到合适的治疗。有研究表明，非心脏手术患者早期术后谵妄的发生率为28.2%[2]。全肺切除患者术后谵妄不仅容易导致意外拔管的发生率增加，增加患者的痛苦和不适，同时还延长了患者住院时间，增加了住院费用。 本文将从“谵妄”的定义及影响因素、诊断标准，预防及治疗等方面进行综述，旨在提高医护对全肺切除术后谵妄的重视，提高对术后谵妄诊断表的应用，最后对全肺切除术后谵妄做到及时预防、及时发现、及时治疗。一、谵妄的定义及影响因素 谵妄是指一组综合征，又为急性脑综合征，常见于老年患者，主要表现为意识障碍、认知功能下降、觉醒度改变、感知觉异常等，通常起病急、病情波动明显。至今谵妄的病因及发病机制仍未能完全阐明，多数学者认为是多因素共同作用的结果，危险因素越多，谵妄发生的概率就越高。导致谵妄的危险因素有很多，主要分为3个方面，(1)自身因素方面：高龄、认知不足、视觉听觉减退、低蛋白血症、高血压及糖尿病等[3-4]；(2)诱发因素方面：手术创伤的应激、麻醉药物的使用、术后水电解质失衡、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征[5-6]；(3)其他：对环境的不适应、周围噪音及频繁的护理操作干扰、睡眠形态的紊乱[7]。全肺切除术的患者大多为老年患者，伴有的慢性疾病较多，自身耐受能力较差，术后也常会引起水电解质失衡、低氧血症等并发症的发生，加上术后常规会入监护室进行术后护理，缺乏家属的陪伴及支持，发生谵妄的概率大大增加。二、谵妄的诊断标准量表在神经精神疾病的临床研究中起着重要的作用，国外已有多种用于谵妄的评定量表。目前主要的诊断量表如下：意识模糊评定量表(Confusion Assessment Method,CAM)、记忆谵妄评定量表(Memorial Delirium Assessment Scale,MDAS)、谵妄评定量表(DRS-R-98)、谵妄观察量表(delirium observasion scale,DOS)。其中CAM量表具有比较好的信度和效度，，其优势在于条目简单，2-5min即可完成诊断，是目前在综合医院最广泛使用的谵妄筛查工具。局限性在于无法对谵妄的严重程度予以评估，故对患者病情的波动情况难有动态的掌握。CAM的4个条目包括：①急性发作病程波动；②注意力不集中；③思维无序；④意识改变。如患者具备①和②的特征，再合并③和④中的任意1 条即可确诊谵妄。三、谵妄的预防 Cole[8]估计每年约有33%-66%谵妄被漏诊、误诊或未给予治疗，这将延误治疗时机，增加住院时间。此外，30%-40%的谵妄可以通过对其危险因素进行预防而得到避免，因此，对谵妄进行早期的预防、发现及治疗可明显改善谵妄的预后。 目前国内外有效预防术后谵妄主要分为两大类别：①单一形式的预防策略（如认知训练、早期运动、提高睡眠质量、音乐疗法等）；②多因素的综合预防策略（对诱发谵妄的高危险因素进行多种措施的组合，如ABCDE集束干预策略，包括：镇静唤醒、呼吸同步、谵妄的监测、早期运动），多因素的预防策略要优于单一形式的预防策略，但多因素综合干预形式难度往往更大，对患者及医护人员的依从性要求较高。目前针对全肺切除术后患者预防谵妄的措施主要如下：加强护士的培训 加强对护士谵妄知识的培训，加强掌握意识模糊评估量表的使用，提高护士对全肺切除术后患者谵妄的临床识别能力，做到对高危患者的早预防、早发现、早治疗。镇痛管理 术后48h是切口疼痛的高峰期，管床护士应每班对患者进行疼痛评分，疼痛显著的应积极处理。在对患者进行翻身时，妥善固定好管道，保护切口，避免牵拉疼痛，超前镇痛或多模式联合镇痛可明显降低术后谵妄的发生率[9]。认知干预 大多数全肺切除患者年龄较大，在记忆力、注意力、理解力等方面存在不同程度的障碍，增加了谵妄发生的概率，认知干预包括定向力训练，反复进行时间、地点和人物的定向回答，加强患者的时间观念，促进对周围环境的感知，若患者病情允许，则指导患者读书看报等。李绮慈[10]等对危重患者进行认知干预，结果表明认知训练可有效降低谵妄的发生率。早期运动及锻炼 早期运动指全肺切除术患者术后24h后即评估患者是否适合进行早期活动，目前针对术后患者早期运动疗法普遍认可的为四级运动法，由专业物理治疗师根据患者情况，循序渐进地进行功能锻炼。在2013 年ICU成年患者疼痛、躁动、谵妄临床实践指南中早期活动是较多证据支持，推荐级别较高的谵妄预防措施。提高