抗高血压药物在社区联合应用.docVIP

抗高血压药物在社区联合应用高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是常见的心血管疾病，且和人类死亡的疾病如冠心病、脑血管疾病有着密切的关系，美国患病人数5000万人，我国2002年卫生部调查显示，高血压患病率18.8%，患病人数超过16亿[1]，但高血压的控制情况并不理想，在美国仅有1/4的人血压140/90mmHg以下，在发展中国家情况更差，而我国接受治疗的患者中降压达标率仅20%。2004年6月14日在法国巴黎召开的第14届欧洲高血压学会年会上公布的VALUE（the valsartan antihypertensive long-tern use Evaluation）试验给予人们最大的启示：对高血压伴有心血管高危险因素的患者血压尽早达标最重要，也就是说高血压防治越早越好，血压控制越接近理想水平越好[2]。所以说合理应用抗高血压药物，控制血压增高是一项任重道远的任务。 随着人们在疾病认识的提高和新药的开发，高血压治疗经历了几个阶段。20世纪50、60年代，复方制剂运用的比较多，如利血平、双氢克尿噻和肼苯达嗪等复方制剂。但随着新药的出现，美国首先提出了阶梯疗法，利尿剂、β受体阻滞剂被作为治疗高血压的一线药物，，只有一线药物效果不理想时，才加上其他降压药物，当药物种类和数量增加以后，一线药物增加了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和钙离子拮抗剂（CCB），而且推出了单药序贯疗法，此法为先在一线药物中选择一种药物治疗，4～6周末能降压，就换另一种药物，当单药治疗无效时，才选择联合用药。但单药治疗有很多的缺陷，通过大量临床试验结果证明：多数患者需要两种或更多种药物联合应用才能达到目标血压，并通过大量临床实验得出联合用药存在如下优点：①机制不一样的药物作用可累加、协同或互补；②小剂量联合可以减少单独一种药物剂量较大而导致的不良反应；③合并使用药物可以钝化反调节，可以互相限制另外一种药物诱导的不良代偿；④联合用药还有利于兼顾患者的多种危险因素与并存的疾病；⑤改变了患者服药的依存性和提高了她们的生活质量。⑥联合用药有助于补充药理作用，降低单一药物剂量，减少不良反应，保护好靶器官，提高依存性，联合用药虽然使药物的治疗成本增加，但药物合用的效益可抵消单药治疗失败的部分额外费用，如β-受体阻滞剂或ACEI分别加上利尿剂，虽然增加了少量费用，但能很好控制血压，因此有好的成本-效益比值。 联合用药的基本原则 增加降压疗效：ACEI与利尿剂、CCB、α-受体阻滞剂合用均有良好的降压效果，也可与α-受体阻滞剂血管紧张素合用，利尿剂与各类抗压药物均可联用，CCB与ACEI，α-受体阻滞剂与CCB也是临床上的常用搭配。 抵消不良反应：两种降压药联合即可增加疗效，又可降低不良反应，如CCB与ACEI合用可减少CCB引起的周围水肿，而β-受体阻滞剂与CCB联合使用，可减轻CCB引起的反射性交感神经的兴奋，利尿剂减少血钾，而ACEI和ARB有储钾作用，是最合理的一种搭配。 同类药物不合用：不主张联合应用同类药物，并且不使用药物名称不同，但化学成分相同的药物。 药理作用相同的药物不合用：如β-受体阻滞剂与某些CCB都有抑制心脏传导的作用，所以不可联合应用。 联合降压药物的选择 抗压药物联合应用中，利尿剂被广泛应用，它与ACEI和ARB有着很多的协同作用，若是3种降压药合用，必须加利尿剂，否则降压效果一般不理想。 ACEI可以和任一种抗压药合用，并且降压效果明显，尤其特别适用于老年高血压患者。临床上有以下几种药物搭配：①利尿剂与β-受体阻滞剂：利尿剂使交感神经兴奋性提高，活化肾素-血管紧张素可增加β-受体阻滞剂的效应，而后者能够钝化前者的反馈调节，从而减少剂量而是不良反应降低。但这两个药物均对血糖和血脂的代谢有不良影响，并且引起性功能的障碍，所以不适宜长时间联合用药。②利尿剂与ACEI的合用：利尿剂激活RAS，从而使ACEI的作用显著增强，因此这两者适用于伴有糖尿病的高血压患者，两者合用安全性好，降压更好。③利尿剂与钙离子拮抗剂：利尿剂降压可能与钠利尿及轻度血管扩张有关，并且钙离子拮抗剂降压也与血管扩张有关，并且钙离子拮抗剂降压也与扩张血管及轻度钠利尿有关，所以认为联合用效果有所增加，但也有报告认为联合用并不优于单用。④ACEI与β-受体阻滞剂均作用于肾素-血管紧张素系统，所以此二者联合用药的意义不是很好。⑤CCB与β-受体阻滞剂，这两种药物因作用机制不相同，联合用药非常合适，联合用药有累加的作用，并且中和彼此触发的反调节机制。⑥CCB与ACEI：这两类药物的作用机制是扩张血管，降低外周阻力，两类药物应用除协同降低血压外，还能够减少蛋白尿、防治左心室肥厚及减轻水肿，同时保护血管，多项研究证明这二类