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慢性肾衰竭 首都医科大学附属朝阳医院肾内科 孙倩美 慢性肾衰竭（CRF） 慢性肾衰竭（chronic renal failure,CRF）是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。为各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，其终末期为尿毒症。 病因和发病机制 一、病因 各种原发和继发性肾脏疾病都可导致慢性肾衰竭 在我国：原发性肾小球疾病（60%左右）居首位 其次以高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾 病、慢性肾盂肾炎、多囊肾、系统性红 斑狼疮较为多见。 国外： 糖尿病占首位， 其他依次为高血压、慢性肾小球肾炎和 多囊肾等。 病因和发病机制 二、发病机制 各种肾脏疾病导致肾脏损害后，病情常会持续进展，最终发生慢性肾衰竭。慢性肾衰竭进行性恶化的机制目前还不完全清楚。 病因和发病机制 （一）肾功能进行性恶化的机制1．肾小球高滤过 2．肾小球基底膜通透性改变 3．血压增高 4．脂代谢紊乱 5．肾小管间质损伤 病因和发病机制 （一）肾功能进行性恶化的机制1．肾小球高滤过 各种原因导致肾单位减少至一定程度，残存肾单位出现代偿，肾毛细血管内静水压和肾小球血流量增高，单个肾单位的肾小球滤过率（SNGFR）相应增高，形成过度滤过，最终导致肾小球硬化。但并非所有类型肾损伤后均出现肾小球毛细血管的压力升高，因此，肾小球过度滤过，不是临床肾功能进行性恶化的唯一机制。 病因和发病机制 （一）肾功能进行性恶化的机制2．肾小球基底膜通透性改变 导致尿蛋白排泄增加，并引起一系列的结果： ①蛋白质如低密度脂蛋白沉积于系膜区，系膜基质过度增生，引起肾小球硬； ②肾小球上皮细胞受损，足突融合，白蛋白沉积，后者引起上皮细胞肝素样因子释放受到抑制，失去对系膜细胞增殖的抑制作用；③大量大、中分子蛋白进入肾小管，大部分进入远端小管，形成管型，发生梗阻，小管内压力增高，导致小管基膜破裂； ④小管内的粘蛋白（Tamm-Horsfall蛋白）进入肾间质，启动间质炎症反应，导致细胞增殖，促使肾小球硬化。 病因和发病机制 （一）肾功能进行性恶化的机制3．血压增高 患者合并有肾脏疾患时，全身高血压可以传递至代偿性增大的肾小球，而肾小球入球小动脉阻力降低，肾小球毛细血管压力升高，引起肾小球硬化。高血压是导致慢性肾脏病肾功能进行性恶化的重要因素之一。 病因和发病机制 （一）肾功能进行性恶化的机制4 ．脂代谢紊乱 肾小球系膜细胞存在脂蛋白受体，脂蛋白与脂蛋白受体结合，沉积于系膜细胞中，引起系膜细胞增殖和基质增多，导致肾小球硬化。 此外，脂质可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，这些单核巨噬细胞吞噬脂质后变成泡沫细胞，释放细胞因子和炎症介质，导致肾小球硬化。 病因和发病机制 （一）肾功能进行性恶化的机制 5．肾小管间质损伤 慢性肾衰时，残余肾单位的肾小管处于高代谢状态，导致小管间质损伤，小管间质损伤又可导致： 肾小管阻力增高，形成无小管肾小球，使肾小球逐渐萎 缩； 血管床减少，肾小球毛细血管压力增高，导致肾小球硬化； 肾小管上皮分泌细胞因子增加，导致肾小球硬化。 肾脏正常的渗透梯度丧失，导致肾小管内滤液回吸收功能下降，肾小管内水、钠增加，GFR代偿性降低，肾功能恶化。 病因和发病机制 （二）尿毒症症状的发生机制 1．尿毒症毒素 慢性肾衰竭时，体内有200种以上的物质水平比正常人高，其中20余种具有明确毒性作用。血浆内这些物质浓度升高时，尿毒症症状加重。 病因和发病机制 （二）尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素主要包括：⑴蛋白质代谢产物：蛋白质代谢产物主要有尿素和胍类。尿素是慢性肾衰竭体液内含量最高的蛋白质代谢产物。乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向于高血浆尿素水平有关。恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍与胍类衍生物有关。 病因和发病机制 （二）尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素 ⑵细菌代谢产物：肠道内细菌可合成多种尿毒症毒素，其中包括酚类、胺类和吲哚。 病因和发病机制 （二）尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素 ⑶中分子物质：中分子物质之分子量为500-5000的物质。中分子