童化脓性脑膜炎的诊治.pptVIP

儿童化脓性脑膜炎的诊断及治疗 江西省儿童医院神经内科 陈勇 概述 化脓性脑膜炎（简称化脑），亦称为细菌性脑膜炎（bacterial meningitis，BM），是各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。 是小儿时期较为常见的神经系统急症。其病死率＜10%。10～30%留有后遗症。 早期诊断和恰当干预是降低本病死亡率和致残率的关键。 诊 断 临床表现（症状和体征） 辅助检查 脑脊液检查 其他检查 头颅CT/MRI 【临床表现】 小婴儿化脑的临床特点 3个月以下婴儿常缺乏典型的症状和体征 发热或有或无，甚至体温不升； 主要表现为少动、反应差、嗜睡、哭声小或尖叫、拒乳、呕吐、黄疸、惊厥(或仅有面肌抽动)、面色发绀、呼吸不规则、休克、昏迷等， 前囟紧张及隆起（前囟紧张的发生率为50％～70％。） 少有脑膜刺激征。 【脑脊液检查】 （1）常规检查 外观混浊或呈脓样，压力增高，白细胞数增多在（500～1000）×106/L以上，以中性粒细胞为主。 （2）生化检查 糖定量降低常＜1.1mmol/L，氯化物＜110mmol/L，蛋白定量＞1g/L。 （3）细菌学检查 脑脊液培养：是确定致病菌的最可靠方法，CSF细菌培养结果阳性率为70%～85%，培养鉴定致病菌常需48小时。因此，可以考虑其它快速诊断致病菌的检测方法。 脑脊液涂片：是早期明确病原菌的重要方法，CSF革兰氏染色是一种快速、准确鉴别致病菌的方法。检出致病菌阳性率为60%～90%，特异性为≥97%。 CSF革兰氏染色的阳性率 革兰氏染色与CSF中细菌浓度的关系：当浓度≤103CFU/ml时阳性率为25%，103～105CFU/ml时阳性率为60%，≥105CFU/ml时阳性率为97%。且通过细菌离心技术，革兰氏染色细菌发现率可增高近百倍。 革兰氏染色与致病菌种属的关系：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/3。 先腰穿还是先头颅CT？ 腰穿后可有轻度不适甚至出现脑疝的危险，如颅内占位性病变； 研究表明腰穿后严重并发症的发生率低于1.2%； 但也有一项302例婴幼儿细菌性脑膜炎的研究发现，腰穿后8h内脑疝的发生率为6%。 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤 什么时候做腰穿？ 在全身抗生素应用后流脑2h、肺炎双球菌脑膜炎6h (包括抗药菌株)的CSF培养将阴性→如果要培养出细菌，必须在使用抗生素之前或尽可能使用抗生素后立即腰穿。 由于抗生素治疗后44～68h，CSF细胞与生化改变不大→如果由于病情而不能及时腰穿者，应争取在用药后3天内进行腰穿检查。 【特异性细菌抗原测定】 用已知特定的抗体血清，测定脑脊液、血、尿等标本中的细菌抗原； 是快速确定致病菌的特异性方法，受抗生素治疗影响小； 常用方法：对流免疫电泳，乳胶凝集试验，免疫荧光试验； 由于敏感性差限制了临床使用。 【分子学技术】 据报道PCR技术检测血和CSF中脑膜炎球菌，敏感性为87%特异性为100%； PCR技术可以对病原菌进一步进行血清分型，有利于流行病学研究； PCR可以帮助判断预后：1项定量PCR研究显示流脑细菌条带与疾病严重程度相关，条带粗者死亡率高； PCR检测肺炎球菌的诊断还有一些问题——由于鼻咽部健康携带高，血标本检查可有假阳性。 【其他检查】 （1）血培养：阳性可间接代表CSF的结果，早期未用抗生素者有可能或阳性结果，新生儿化脑阳性率高。 （2）局部病灶分泌物培养：如咽拭子、脓疱等，半数的流脑咽拭子阳性，且不受抗生素治疗影响； （3）皮肤瘀点涂片：研究发现2/3的流脑患者瘀点中可发现脑膜炎球菌，且不受抗菌治疗影响。 （4）脑脊液LDH、乳酸、CRP、TNF等：特异性差 【影像学检查】 CT/MRI对细菌性脑膜炎作用有限； 检查指征: ①诊断不明除外其他可能引起脑膜刺激征的疾病，如后颅窝肿瘤； ②合并脑脓肿、硬膜下积液、脑积水等并发症。 【并发症】 （1）硬膜下积液 （2）脑室管膜炎 （3）脑积水 （4）脑性低钠血症 （5）其他：颅神经损害等 （1）硬膜下积液 约30～60%的化脑并发硬膜下积液，若常规行硬膜下穿刺，发生率高达80%，但其中85%～90%无相应临床症状。 常见于1岁以内的流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎患儿，1岁半以上患儿少见。 硬膜下积液的发生机制可能与以下因素有关： 化脑时脑血管壁通透性增加，血浆成分易于进入硬膜下腔。 硬脑膜及脑血管表层静脉发生炎性血栓，其中穿过硬脑膜下腔的桥静脉炎性栓塞的影响更大，可引起渗出或出血，局部渗透压增高，因此水分进入硬膜下腔，形成硬膜下积液。 出现时间：一般发生多在起病7～10天之后。 临床特征：化脑在积极的治疗过程中体温持续不退或热退