深静脉插管病人的护理.docVIP

中心静脉置管 中心静脉置管定义 中心静脉置管是指经任何一条静脉插管使其尖端达到中心静脉,特别是上腔静脉 适应证 ⑴监测中心静脉压。 ⑵静脉输液、给药、输血、快速扩容。 ⑶静脉营养。 ⑷抽取静脉血标本。 ⑸放血、血浆置换、血透及血滤。 ⑹插入肺动脉漂浮导管、放置起搏导管。 禁忌证 无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。 (1) 肝素过敏。 (2) 穿刺局部疑有感染或已有感染。 (3) 严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素抗凝。 (4) 心脏及大血管内有附壁血栓。 (5) 上腔静脉综合症。 操作准备 1． 病人的准备 2． 置管器具 根据病人病情可选用单腔、双腔或三腔导管。 中心静脉导管一般采用医用级聚氨酯制造，具有极好的生物相容性。导管在X光下清晰可见，并配以特制的柔性软头，可最大限度地避免血管损伤。 中心静脉置管途径 常用途径： 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 非常用途径： 颈外静脉 头静脉或贵要静脉（PICC） 注：右颈内静脉为首选 PICC (Peripherally inserted central catheter) （经外周静脉置入中心静脉导管） 颈内静脉置管 1.解剖特点：位于颈总动 脉外侧，大部分被胸锁乳 突肌掩盖。 上段---胸锁乳突肌胸骨 头内侧 中断---胸锁乳突肌两个 头后方 下段---胸锁乳突肌胸骨 头锁骨头构成的 颈动脉三角内 颈内静脉：病人去枕仰卧，最好头低15°~30°，以保持静脉充盈并减少空气栓塞的危险性。头转向对侧。根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系，将颈内静脉穿刺路径分为前位径路、中央径路和后侧径路。前位径路穿刺点于胸锁乳突肌前缘中点，颈动脉搏动的外侧0.5~1cm，穿刺方向为同侧乳头和肩部，穿刺深度一般为3~4cm。中央径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，穿刺方向为同侧乳头，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方，穿刺方向胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，深度不超过5~7cm。 锁骨下静脉置管 锁骨下静脉置管 1.解剖结构特点： 锁骨下静脉位于第一肋骨上方，在锁骨内下1/3走行，与颈内静脉汇合成头静脉。 体位同颈内静脉穿刺。可选择锁骨上和锁骨下两种路径。锁骨上法穿刺点于胸锁乳突肌锁骨头后缘与锁骨夹角平分线，朝向对侧乳头。锁骨下法穿刺点于锁骨中点或稍偏内、锁骨下1cm处，针头朝向胸骨上切迹。 股静脉置管 .解剖特点： 全程与股动脉伴行，至股三角底部转至股动脉内侧，自腹股沟中点后方移行为髂外动脉。 股静脉：病人仰卧，大腿外旋并外展30°。定位于腹股沟韧带下2~3cm、股动脉搏动点内侧1cm，针尖指向剑突，与皮肤呈45°角，一般进针3~5cm即可抽到回血。在心跳停止或休克扪不清股动脉搏动时，可按下述方法确定穿刺点： 在髂前上嵴与耻骨联合间作一连线，其中点有股动脉穿过，于此中点下2~3cm处的内侧1cm穿刺。 Seldinger法穿刺置管 A．静脉穿刺； B．置入导丝； C．拔出穿刺针； D．切开皮肤； E．旋入扩张子； F．拔出扩张子 注意事项 穿刺时应注意判断穿刺针进入的是动脉还是静脉，可用以下方法判断：①静脉血色暗红，动脉血色鲜红，但血色并不是穿到静脉的可靠指征；②将钝头传感探头通过穿刺针阀门或将针筒脱开针头，有搏动血流常是穿入动脉的指征；③接换能器观察压力和波形来判断是静脉还是动脉。 并发症 1．置管并发症 2．留管并发症 置管并发症 ⑴心律失常：在颈内静脉和锁骨下静脉置管过程中易发生心律失常。室性早搏和一过性室性心动过速最为常见，主要由导丝或导管顶端刺激心室壁所致。通常只要缩短导丝或导管进入血管的长度即可自动终止，无需其他处理。仅1.3%~1.5%的导管相关室性心动过速需抗心律失常药物、心前区捶击或转复治疗。因持续而不能自行转复的室性心动过速和室颤的发生率极低，故不推荐预防性应用利多卡因。 对于心律失常，可采取以下预防措施：①心肌缺血、休克、低氧血症、电解质紊乱、酸中毒和（或）高内源性儿茶酚胺水平的病人发生室性心律失常的概率高，术前应尽量纠正其中可以纠正的因素；②导丝进入深度不宜超过25～30cm； ③尽量缩短导丝在血管中停留的时间；④进行操作时应由助手密切进行心电监测，发现问题及时处理。 ⑵出血、血肿： ⑶损伤神经及淋巴管：穿刺时可能损伤重要神经及淋巴管，如臂丛、膈神经、胸导管