肝性脊髓病的诊断与治疗.docVIP

肝性脊髓病的诊断与治疗 肝性脊髓病(hepaticmyelopathy,HM)最早由leih和cand于1994年发现,并与1960年由zieve命名为分流术后肝脊髓病。是肝脏疾病晚期罕见的神经系统并发症,其突出特点是脊髓锥体束的脱髓鞘病变,主要表现为缓慢进行性痉挛性截瘫,多见于门脉高压症手术或自然形成门体循环分流的肝硬化患者。是临床上少见的疑难病症之一，临床少见,有文献报导发病率约为0.25%。临床上易因瘫痪症状就诊于神经内科而导致误诊。在我国,此病并不少见。但往往易被临床医师所忽视而致误诊。此病呈进行性加重,并发症多、疗效差,死亡率高。 1 发病机制 1.1 慢性中毒 Zieve等在1960年首次描述门腔分流后可出现痉挛性轻瘫,此后相继有文献报道证实HM的发病与门体分流有密切联系,许多学者推测,HM的发病与含氮有毒物质氨、硫醇及其他物质进入体循环有关。正常情况下,骨骼肌、肝和中枢神经组织均能摄取血中过多的氨,慢性肝病时肝脏功能障碍,摄氨减少,长期营养不良肌肉消耗使骨骼肌摄氨减少,致使大量氨通过门体分流进入神经组织,干扰神经组织能量代谢,导致星形细胞内谷氨酰胺合成酶活性下降,神经元内具有活性的谷氨酸形成减少,中枢神经系统清除氨的能力下降,谷氨酸能突触异常,神经传导受阻,可能为某些一过性截瘫的病因[1]。 1.2 营养不良 肝硬化和门脉高压时,肠肝循环破坏,维生素B族吸收、储备及利用障碍,影响神经细胞能量供应。也有学者指出,患者肝脏合成功能障碍,肝合成的某种特殊物质缺乏,致使脊髓脱髓鞘变性[2]。 1.3 免疫因子学说 尸解病理学研究证实,脊髓病变有两方面的原因,即病毒感染及病毒高度免疫反应导致血管炎。 2 临床表现和分期 2.1 肝脏原发病变表现 患者有严重肝脏疾病表现,或反复发作的肝昏迷。 2.2 脊髓病表现 患者常在多次肝性脑病发作或施行门体分流术后逐渐出现脊髓锥体束受损的表现,呈双下肢进行性痉挛性截瘫,而感觉和括约肌功能一般不受影响。临床特征有:①运动障碍:双下肢无力、走路不稳,肌力减退,肌力Ⅲ~Ⅳ级,肌张力增高,主要是双下肢痉挛强直。②反射异常:腱反射亢进,常有阵挛,病理反射阳性。③感觉正常:肢体感觉一般正常,无明显的病损感觉水平,完全截瘫少见,痛触觉正常。④括约肌功能正常:一般无大、小便失禁。 2.3 其他中枢神经系统功能障碍表现 如共济失调(剪刀步态)和进行性加重的脑病表现(痴呆和构音障碍)。 2.4 废用性肌萎缩及精神心理障碍表现 因为肝性脊髓病与肝硬变及肝性脑病关系密切,故多数学者将它们结合起来分为3期:①神经症状前期:有慢性肝病、肝硬化表现;②肝性脑病期:有不同程度的临床期肝性脑病表现;③脊髓病期:以双下肢行走困难开始,逐渐发展成两侧对称性痉挛性截瘫。 3 辅助检查 3.1 肝功能 转氨酶升高,白蛋白/球蛋白(A/G)倒置,常有血氨升高。 3.2 脑脊液 腰穿测压正常,脑脊液为无色透明,白细胞正常,蛋白、糖、氯化物基本正常,乳酸脱氢酶及肌酸磷酸激酶亦可正常。 3.3 影像学 脊髓MRI检查可见胸髓变细;脑电图示广泛中度异常;躯体感觉诱发电位示神经传导速度潜伏期延长。 4 诊断及鉴别诊断 4.1 肝性脊髓病的诊断标准[3]:①慢性肝病史,自然侧支循环形成或门-体静脉分流术史;②进行性痉挛性截瘫,但无明显肌萎缩及浅感觉障碍;③反复发作或一过性肝性脑病表现;④肝功能异常,脑脊液正常,血清铜蓝蛋白正常,无角膜色素环;⑤排除其他原因所致的脊髓病变。 4.2 鉴别诊断 肝性脊髓病与下列疾病鉴别的要点为有否严重肝脏疾病,其次是神经系统表现的鉴别。①脊萎缩侧索硬化:早期锥体束损害不明显,表现为一侧上肢远端肌肉萎缩,逐渐出现其他肢体肌肉萎缩,1~2年后发展到全身肌肉萎缩,无肝硬化表现。②脊髓多发性硬化:多在40岁前发病,有缓解—复发病程,可表现为双下肢痉挛性瘫痪,有感觉及括约肌功能障碍,脊髓MRI可见硬化斑块,脑脊液可出现寡克隆带。③脊髓亚急性联合变性:脊髓亚急性联合变性系维生素B12缺乏引起,常有胃肠道疾病,病变不仅发生在后索和侧索,还可累及周围神经,常以四肢末端感觉异常起病,有手、袜套样分布的浅感觉障碍,多数患者胃酸缺乏,血清维生素B12含量降低。④肝豆状核变性:是一种以儿童和青少年期发病为主的遗传性疾病,患者血清铜蓝蛋白异常,有角膜凯-弗环。⑤神经系统梅毒:患者有冶游史,脑脊液检查异常。⑥脊髓肿瘤: 临床体征与肿瘤的位置相关,可通过MRI、CT及脑脊液明确诊断。 5 预防治疗 目前,对于肝性脊髓病(尤其痉挛性截瘫)患者尚无有效的预防和治疗方法。关键是治疗原发病,改善肝功能。大多数病例限制蛋白摄入,口服乳果糖清洁肠道、降低血氨;补充B族维生素营养神经;支链氨基酸、新鲜血浆、白蛋白支持;口服利奥来素;可改善下肢行走