腹股沟疝及股疝综述.docVIP

Inguinal Region Hernias 腹股沟疝 一．超声解剖及超声技术应用 腹股沟管深环：位于腹股沟韧带上方约一横指处，处于腹壁下动脉外侧；浅环：根据骨性标志耻骨结节判断，位于耻骨结节外上方。 腹股沟疝的类型取决于疝囊颈的位置。疝囊颈位于腹壁缺损的部位，疝内容物从疝囊颈突出。直疝的疝囊颈位于海氏三角内。腹股沟斜疝的疝囊颈位于腹壁下动脉的外侧腹股沟韧带头侧腹股沟管深环。股疝的疝囊颈位于腹股沟韧带尾侧股静脉的内侧。 股疝解剖：股管的尾侧是腹股沟韧带，内侧示股静脉，大多数股疝发生于股管。这类疝比较小，使用加强的屏气增加负压试验可鉴别。疝的运动平行于股静脉（正常情况下腹压增加时其扩张）的长轴并穿越探头所在的平面。在矢状面扫查时，疝位于股静脉的内侧，且股管扩张，股静脉内侧壁可能变形（见图7）。如果股区疼痛，即使没有疝，对于会诊的外科医生来讲也是有用的信息。 注意：疝内容物肠管周围的高回声物，可为网膜，亦可为腹膜外脂肪组织，此外股疝位置低，疝内容物基本不会是网膜。 一般讲，在屏气增加腹压过程中的正压期，疝的运动最容易识别。但注意，有些疝仅在松弛期可能才出现运动。直疝疝囊颈较宽，要与前腹壁膨出相鉴别。为了指导诊断出小的直疝。不同的疝，当探头位于疝囊颈时，其相对于探头的运动方向是不同的。如果有组织运动到腹壁下动脉的前面，这就是直疝，如果没有组织运动到腹壁下动脉的前面，就没有直疝。直疝其疝囊颈的运动方向是直接朝向探头。斜疝的运动有些复杂。在深环，腹壁下动脉的外侧，疝的运动开始朝向探头。当疝内容物通过腹股沟管时，疝的运动改变方向，穿越探头所在平面。最后，在浅环，疝的运动再次朝向探头，之后在男性，疝进入阴囊。当然，不适所有的斜疝均能到达浅环。 股疝鉴别诊断 股疝的诊断有时并不容易，特别应与下列疾病进行鉴别： 　　1．腹股沟斜疝 腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的上内方，股疝则位于腹股沟韧带的下外方，一般不难鉴别诊断。应注意的是，较大的股疝除疝块的一部分位于腹股沟韧带下方以外，一部分有可能在皮下伸展至腹股沟韧带上方。用手指探查外环是否扩大，有助于两者的鉴别。 　　2．脂肪瘤 股疝疝囊外常有一增厚的脂肪组织层，在疝内容物回纳后，局部肿块不一定完全消失。这种脂肪组织有被误珍为脂肪瘤的可能。两者的不同在于脂肪瘤的基底并不固定，活动度较大，股疝基底是固定而不能被推动的。 　　3．肿大的淋巴结 嵌顿性股疝常误诊为腹股沟区淋巴结炎。 　　4．大隐静脉曲张结节样膨大 卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉在站立或咳嗽时增大，平卧时消失，可能被误诊为易复性股疝。压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大；此外．下肢其他部分同时有静脉曲张对鉴别诊断有重要意义。 　　5．髂腰部结核性脓肿 脊柱或骶髂关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区，并表现为一肿块。这一肿块也可有咳嗽冲击感，且平卧时也可暂时缩小，可与股疝相混淆。仔细检查可见这种脓肿多位于腹股沟的外侧部分、偏髂窝处，且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征。 图1 右侧腹股沟解剖。腹直肌外侧缘（Rect），腹壁下动脉（直箭头），腹股沟韧带内侧部（箭头）所界定的海氏三角（H）。其下界为腹股沟韧带，外界为腹壁下动脉，内侧为腹直肌外侧缘（见 图1）.腹股沟韧带起源于髂前上脊（S）并止于耻骨结节（T）。缩写：F，股管；Ram，耻骨上支，弯箭头所示之处为腹股沟管深环的开口。 图2 27岁正常男性解剖。在腹直肌外侧缘（R）横断面图像，此处腹壁下动脉和静脉（箭头所示）刚好穿越半月线。左面为内侧。缩写：F，腹斜肌群。 图3 27岁男性正常解剖。斜向面扫查，在腹股沟管上方平行于腹股沟韧带，显示髂外动脉（A）和髂外静脉（V）与腹股沟韧带（箭头所示）的解剖关系。右侧为内侧。缩写：Pec，耻骨肌。 图 4 男，40岁，左侧腹股沟直疝。左为内侧。（A）屏气前所示的腹壁下动脉（弯箭头）和腹膜脂肪纹（直箭头）。（B）Valsava 见腹膜反折，伴朝向探头方向的运动。疝位于腹壁下动脉的内侧。注意疝（更靠近探头）在屏气增加腹压时位于腹壁下动脉的上方。 . 图5 40岁，女性，右侧包含腹膜外脂肪（F）的腹股沟斜疝。疝囊颈（N）就位于腹壁下动脉（弯箭头）的外侧。超声探头与腹股沟管成一定的角度进行扫查，外侧腹股沟管图像。右侧为内侧。 图6 30岁，男性，腹股沟斜疝进入内侧腹股沟管（H）。耻骨结节（T），腹股沟浅环的标志，此标志在检查时可以用于判断疝的程度。超声探头与腹股沟管成一定的角度进行扫查，内侧腹股沟管图像。右侧为内侧。 图7 35岁，男性，右侧股疝（H），股静脉（V）后内侧壁变形（直箭头）。超声探头在轴位平面腹股沟韧带尾部。弯箭头所指为耻骨上支。右侧为内侧。 图8 41岁，女，左侧外侧腹壁疝，内容物为肠（B）和腹膜外脂肪（EF），通过腹直肌（R）和腹外