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案例四 治疗经过： 8月18日～9月1日 头孢派酮/舒巴坦 3g ivgtt bid 8月21日～9月1日 环丙沙星（西普乐）0.4 ivgtt qd （8月21日痰培养：铜绿假单胞菌） 案例四 8月29～9月12日 氟康唑（大扶康）0.4ivgtt qd 第二日起0.2 ivgtt qd （痰涂片：白色念珠菌） 9月1日～9月10日 头孢米诺 2g ivgtt bid 莫西沙星 0.4 ivgtt qd （8月29日痰培养：铜绿假单胞菌；但患者咳嗽缓解、咳脓痰量减少） 9月11日～9月26日 帕尼培南/倍他米隆 0.5 ivgtt q8h （9月8日～10日，患者咳嗽、咳脓痰症状加重，痰培养：铜绿假单胞菌） 案例四 9月17日患者体温升高，高峰主要在中午12：00至下午3：00与晚上10点至12点，最高可达 39 ℃ 。高温波动在38～39 ℃ ，其余时间波动在37.3～38 ℃ 。但患者除体温升高外，精神状况良好。咳嗽缓解、咳脓痰量减少。 9月19 加用氟康唑（大扶康）0.2 ivgtt qd 9月25 患者体温仍波动37.5～39.0 ℃ 咳嗽、咯少量脓性痰。痰培养结果：铜绿假单胞菌 案例四 9月26日：全科讨论 临床药师建议 结果 （3）新药选择推荐 案例五 案例五（新药推荐选择）  患者，男，78岁，因“反复咳嗽、咳痰、胸闷、气紧30＋年，加重伴呼吸困难、发烧3天”入院。入院日期2008年3月20日。 入院诊断：双下肺肺炎；ARDS；COPD；呼吸功能不全。 完善相关检查，并送痰培养 T ：38℃；肾功：cr：156，bun:8.3；WBC：12.70×10E9/L，中性 0.862 案例五 治疗经过： 3月20～3月24： 头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid 3月24日查房：患者体温38.5 ℃ 、呼吸功能未见好转，痰培养结果提示：MRSA 抗感染方案改为：头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid；万古霉素0.5 ivgtt q8h。 加用bipa吸氧 案例五 3月25～4月1日 患者体温逐渐下降到37.7℃,呼吸功能改善，3月29日改为鼻导管给氧。4月1日复查肾功：cr：176，bun:9.5； 血常规：WBC：10.50×10E9/L，中性 0.82 主任查访考虑临床有效，指示继续此方案，监测肾功，再送痰培养。 案例五 4月3日：患者出现体温再次升高达39℃，并出现呼吸困难、少尿。立即给予速尿利尿，物理降温，bipa给氧，并静滴多索茶碱改善通气。副主任医师认为可能合并耐药 G－菌，停用头孢派酮/舒巴坦，改为亚安培南/西司他丁0.5 ivgtt q8h 急查肾功：cr：226，bun:10.5 案例五 4月4日：痰培养结果：MRSA，主任考虑万古霉素已用够疗程，改万古霉素为替考拉宁400mg ivgtt 首日，次日改为200mg ivgtt qd。 4月4日～4月7日，患者未见好转，全科讨论，临床药师建议改为：利奈唑胺，被采纳。 * 代谢 1、利奈唑胺的主要代谢为吗啉环的氧化，它可产生二个失活的开环羧酸代谢产物，氨基乙氧基乙酸代谢物（A）与羟乙基氨基乙酸代谢物（B）。 2、试验证明利奈唑胺不能通过人细胞色素酶P450代谢，也不能抑制在人类临床上有重要意义的细胞色素同工酶（1A2，2C9；2C19，2D6，2E1和 3A4）的活性。 1、以原形药物的形式经肾脏消除约30％。 2、体内代谢约占利奈唑胺总清除率的65％。 排泄 * 肾功能不全 在各种程度的肾功能不全患者的体内，原形药物利奈唑胺的经肾排泄不发生改变。因此无须对肾功能不全的患者调整剂量。 典型案例分析 （4）协助解决与用药有关的矛盾 案例六 协助医务处解决哺乳期患者使用左氧氟沙星所产生的矛盾案例 （5）突发事件中药学支持 2008年5月12日14时28分 2008年5月28日 3、值得讨论的几个问题 （1）怎样树立临床药学思维？ （2）怎样提高临床知识？ （3）怎样强化药学知识？ （4）药师在临床应为医生分担哪些责任？ （5）怎样树立临床药师团队协作与服务意识？ （6）临床药学的可持续发展？ 4、总结 （1）可操作的、切实可行的专科实践模式。 （2）在更多的临床实践中逐步完善。 （3）药师转型中为自己找一条出路。 临床实践 临床基本技能与基本知识 临床药学思维 与医护人员及患者的交流平台 真正成为医疗团队中的一员 临床药师专科化实践体会 主要内容 1、背景介绍。 2、临床药师专科化实践内容 （1）针对患者