陈素华腰椎爆裂性骨折首程.docVIP

2012-6-13 17:00 首次病程记录 患者陈素华，女，64岁，因“外伤致腰部疼痛、活动受限2小时余”由门诊于2012-6-13-17：00拟“T12椎体压缩爆裂性骨折”收住入院。 病史特点如下： 1患者老年女性。2患者本人及家人诉患者于今日下午午3时许不幸摔倒，致腰部疼痛，活动受限，随送往蒙城当地医院就诊（具体诊治不详），后为求进一步治疗，急诊来我院就诊，门诊医师经询问病史、查体、CT片后，以“T12椎体压缩爆裂性骨折”收住我科。病程中无昏迷、无呕吐史，大便未解。3查体：神志清楚，表情痛苦，抬入病房，查体合作，发育正常，营养中等，形体适中，舌淡红，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音弱，双上肺呼吸音弱尤甚，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，前后二阴未检。专科情况：腰部疼痛，活动受限，局部压痛（+），双下肢放射痛（+），活动受限，右下肢肌力约三级，被动活动疼痛，左下肢肌力约五级，肌张力不高，双膝、跟腱反射减弱，双侧Babinski（—）。双下肢末梢血供良好，感觉麻木。4辅助检查：CT片（我院）示： L3椎体压缩爆裂性骨折。 　　 中医诊断：1T12椎体爆裂性骨折2胆囊炎3胃炎4冠心病 气滞血瘀 辨证依据：患者因外伤致腰部骨断筋伤，络破血溢，损伤平面以 下肢体运动，感觉障碍，按之感觉减弱，大便未解，小便可，舌淡，苔薄白，脉弦。 类证鉴别：此证应与气血两虚型鉴别，后者为损伤后期，外伤筋骨，内伤气血，长期卧床，伤气伤血，体质虚弱，短气懒言，面色晃白，四肢不温，舌淡苔薄脉细弱。 西医诊断：1T12椎体爆裂性骨折2胆囊炎3胃炎4冠心病 诊断依据：1、外伤史；2、外伤伤致胸腰部疼痛、活动受限2小时余；3、专科情况：腰部疼痛，活动受限，局部压痛（+），双下肢放射痛（+），活动受限，右下肢肌力约三级，被动活动疼痛，左下肢肌力约五级，肌张力不高，双膝、跟腱反射减弱，双侧Babinski（—）。双下肢末梢血供良好，感觉麻木。4辅助检查：CT片（我院）示： L3椎体压缩爆裂性骨折。 鉴别诊断：与急性腰扭挫伤相鉴别：后者亦有外伤史，腰部疼痛剧烈，有明显的固定性压痛，结合CT 片，可以鉴别。　　　 诊疗计划： 1、骨伤科护理常规；　　　　　　　　　　　　　　　　　 2、二级护理， 3、完善相关检查,暂予以脱水、营养神经、抗炎等对症处理，择日手术治疗; 4、调护：避外邪、畅情志、调饮食 2012-6-14-9:00 首次科主任查房 今日原亚宁科主任查房，患者系外伤致腰部疼痛活动受限收住我科，入院后拍CT片示：T12椎体压缩性骨折，同意入院诊断；中医诊断：1T12椎体爆裂性骨折2胆囊炎3胃炎4冠心病；西医诊断：T12椎体压缩爆裂性骨折伴不全瘫，骨断筋伤，络破血溢，舌淡，苔薄白，脉弦。此证应与气血两虚型鉴别，后者为损伤后期，外伤筋骨，内伤气血，长期卧床，伤气伤血，体质虚弱，短气懒言，面色晃白，四肢不温，舌淡苔薄脉细弱。分析其胸腰段CT片可知：L3椎体压缩爆裂性骨折，错位，且见椎管内有碎骨块，硬膜囊受压，挫伤严重，椎管狭窄，故其有手术指征，待胸部情况允许后尽快行椎体复