2011年各保险政策培训(2012.8).pptVIP

全面落实医保政策加大医保管理力度 昌吉市人民医院 2012年8月 各位同事大家下午好： 我国实行医疗保险制度以来，经过多年的努力，各项政策、法规日趋完善，提倡全民医保、与谐医保的理念逐步贯穿于医保管理工作的全过程，各项医保事业蓬勃发展。我院作为第一批纳入昌吉州的医保定点医疗机构，这些年来严格贯彻执行医保的所有政策、法规，在医院广大职工中积极宣传医保，严格履行医保定点医疗机构的服务协议，全面落实医保政策，加大医保管理力度。 多年来，我院建立了一套较完善的医保管理制度与业务操作流程，使得我们的管理工作进入了科学、健康、有序的发展轨道上来，也积累一些医保管理的工作心得与体会，与大家一起交流交流。 目 录 一、城镇职工基本医疗保险相关政策 二、城镇居民基本医疗保险相关政策 三、新型农牧区合作医疗保险相关政策 四、兵团农六师职工基本医疗保险相关政策 五、兵团农六师居民基本医疗保险相关政策 六、商业保险相关政策 七、异地医保 一、城镇职工基本医疗保险相关政策 覆盖范围：城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位。 统筹单位：州级统筹。 基本医疗保险的缴纳：有用人单位与职工共同缴纳，用人单位缴费率为职工工资总额6.5%，职工缴费率为2%。 统筹年度：为自然年度。 一、城镇职工基本医疗保险相关政策 参保职工就诊要求： 参保职工就诊时，持医保IC卡到定点医院门诊就诊，门诊一次处方量应控制在3—7天内，慢性病可控制在15日以内。 如须住院治疗时，须携带医保IC卡与住院手册办理住院手续，IC卡由本人携带，住院手册押在医院结算处，出院办理结算时由本人收回。 一、城镇职工基本医疗保险相关政策 统筹基金支付住院医疗费一个自然年度内的起伏线标准： 一级医院起伏线标准为：150元； 二级医院第一次为350元，两次以上让均为300元。 州人民医院、州中医医院首次为700元，第二次为600元三次以上均为500元。 外埠三级医院首次为1200元，第二次为1000元三次以上均为800元。 公务员补助范围不包括住院起付线。 一、城镇职工基本医疗保险相关政策 统筹基金最高支付限额本年度为80000元。 报销比例：发生的医疗费用在2万元以下的按85%报销，2万元—5万元的按90%报销，5万元-8万元的按95%报销。 大额医疗保险最高峰顶线为13万元。大病医疗保险基金支付91%，参保职工个人负担9%. 一、城镇职工基本医疗保险相关政策 不予支付范围的情形：因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、生育及自杀自残（精神病除外）、工伤等致伤入院者。 一、城镇职工基本医疗保险相关政策 特殊检查、特殊治疗、转院转诊须履行审批程序，要求逐级转诊转院。 转诊转院的医疗费用，凭定点住院医院的病历或病情介绍，经治医院的出院证、费用清单及正规发票等到医保经办机构结算。 转诊转院时间最长为2个月，超过两个月的必须到医保经办机构办理延期手续。 备注：主管医生在给患者治疗中，如需患者在外院检查的，一定要按转诊流程进行审批，检查完后一定让患者把交钱的发票及转诊单交回医保办进行费用审核、录入，出院方可结算。 一、城镇职工基本医疗保险相关政策 基本医疗住院协议指标： 人均住院费用控制在3500元内（单病种除外）； 平均住院天数控制在15天内； 百门诊人次住院率控制在8%以内；人均处方值不低于40元； 同种疾病住院间隔15天； 药品比例不得高于住院总费用的50%； 一、城镇职工基本医疗保险相关政策 基本医疗门诊慢性病实行定额报销的病种指：糖尿病（3400）、高血压2-3级（2800）、冠心病（3400）、肺心病（2000）、脑梗塞恢复期（2800）、脑出血（2800）、病毒性肝炎（3400）。 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、癫痫、精神病，按原办法报销。 恶性肿瘤、白血病门诊放化疗、尿毒症门诊透析、器官移植抗排斥治疗、不再按慢性病办法结算，改为列入住院费用结算。 一、城镇职工基本医疗保险相关政策 慢性病就诊要求： 慢性病患者只能选择一家定点医疗机构与药店就诊，慢性病患者用药治疗范围必须符合《自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》的内容。 慢性病患者门诊就诊需用专用处方，每一个病种开一张处方，单独结算。 一、城镇职工基本医疗保险相关政策 基本医疗单病种种类： 1、PTCA+支架植入 2、 PTCA（冠脉成型术） 3、CABG（冠脉搭桥术） 4、 CAG（冠脉造影术） 5、脑出血 6、尿毒症血液透析 7、心脏起博器植入术 8、首发心梗溶栓术 9、白内障超乳+晶