第四节 社区护理计划实施.docVIP

第四节 社区护理计划的实施 社区护理实施（community nursing implement）是指社区护理计划实施后，社区护士根据计划的要求与具体措施开展护理实践活动。社区护士通过进行健康教育、发现危险因素、建立支持系统等。社区居民不仅仅是被动护理服务的接受者，而且是护理计划实施过程中的主动参与者。社区护理计划实施成功与否，与护士的领导，决策与沟通能力有很大关系，对社区护士要求较高。计划实施步骤如下： 一、实施社区护理计划 社区健康干预的对象是社区居民，获得预期结果的必要条件是社区居民的积极参与。社区护理人员有义务唤起社区居民的健康意识，使他们承担对自己得健康应负的责任。 计划实施的步骤为： 1．实施前的准备工作 在实施计划前，明确几个问题，如“实施过程中每个人的任务是什么”“是否明确实施的目的、工作日程”等，才能保证护理计划的顺利实施。确认及排除各种干扰因素：在实施过程中，要对每天的活动详细了解，如确认人力、时间、环境安排是否合理，针对那些干扰因素要重新评估，随时进行监测、调整、监督。体现护理的动态性与连续性。社区护理评价是护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与护理目标作比较，确定达标的程度。评价并不意味着护理程序的终止，若目标达到，说明通过护理措施，解决了护理问题；若目标未达到，则要对原因进行分析，并重新评估，从而形成护理程序的循环。社区护理干预的有效性依赖于对社区健康的连续性评估，以及根据实际情况的变化对护理计划的不断修改与实施。社区护理评价分为结果评价与结构-过程评价。 1．结构-过程评价 是按护理程序中各个阶段的质量标准加以评价。如在评估阶段，是否及时、准确、全面的收集社区的资料；在确定健康问题阶段，问题是否反映了居民的健康需求、健康问题的可行性等；在计划、实施阶段，评价是否充分考虑居民的主观能动性、参与意识，是否考虑有效利用社区资源、实施是否按计划进行等，通过评价不断发现问题与解决，指导护理活动的不断完善。 2结果评价 结果评价是在社区经过护理干预后，所达到的目标与指标的总体评价，判断目标是完全达到、部分达到、还是未达到。分为近期结果评价与远期结果评价。近期结果评价主要包括护理对象的知识、态度与行为改变情况等。远期结果评价包括疾病及其危险因素的变化情况，费用效益评价等。。健康档案的建立是开展社区卫生服务的基础性工作，是深入了解服务对象的主要方法之一。在全科医疗服务、教学与科研中，社区健康档案具有不可忽视的作用。 发生日期 记录日期 主要问题 处理情况 结果 备注 表2-4 暂时性健康问题记录表 问题序号 问题名称 发生日期 记录日期 处理经过 转归 表2-5 长期用药明系表 序号 药物名称 剂量 开始用药时间 停止/变更日期 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （5）病情流程表（flow-sheet）:病情流程表是是对某一主要问题在某一段时间内进展情况的摘要，它以列表的形式概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、体征、生理生化指标与一些特殊价差结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理检测结果等。流程表通常是在病情（或问题）进展一段时间后，将资料做成图标化的总结与回顾、从而概括出清晰的轮廓，以便社区医生及时掌握病情，分析疗效，科学评估病人的预后情况，对治疗方案作出及时调整，制定病人教育计划等。病情流程图并非所有人都适用，它主要用于慢性病或某些特殊疾病的观察与处理记录。(表2-6)。 表2-6 病情流程表 问题1 高血压 日期与时间 血压(mmHg) 心率（次/分） 用药及建议 备注 2004/05/20 9:0 …… 2004/05/27 9:0 …… 180/110 …… 150/100 …… 96 …… 82 …… 心痛定 10mg tid 心痛定 5mg tid 病情流程表是针对主要健康问题而设置的，尤其是针对需要长期监测的慢性疾病与某些特殊疾病的病情变化及治疗情况做连续性记录，并非用于所有病人，其目的是为了对主要健康问题实施动态的连续性管理。病情流程表可根据不同疾病的观察项目设计成不同的格式，记录不同的项目。如果需要观察的指标较多，可分别制成若干张监测表，如症状、体征监测表、实验室检查监测表等。 （6）问题描述（problem statements）及进展记录（progress note）：问题描述及进展记录是以问题为导向的健康档案记录方式的核心部分，是病人每次就诊情况详细记录。问题描述是指将个体健康问题列成问题目录，再将问题目录表中的每一问题按序号以S-O-A-P的形式进行描述。即按照主观资料（subj