武庙乡医院健康体检表.docVIP

简阳市武庙乡卫生院健康体检表 ?编号： 姓 名 ? 性别 ? 出生日期 ? 近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 ? 出 生 地 ? 民 族 ? 婚否 ? 既往病史 ? 家 族 史 ? 主要症状 ? 眼 裸眼视力 ? ? 左 ? ? ? 右 ? 医师意见： ? ? ? 签名： 矫正视力 ? ? 眼 疾 ? ? 色 觉 ? ? 耳 鼻 喉 听 力 ? 左 ? ? 右 ? 医师意见： ? ? ? ? ? ? 签名： 耳 疾 ? ? 鼻及鼻窦 ? ? 嗅 觉 ? 咽 ? 喉 ? 口 腔 粘 膜 ? 医师意见： ? ? 签名： 牙及牙龈 ? 舌 ? ? 内 ? ? 科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 /mmHg 医师意见： ? ? ? ? ? ? ? ? ? 签名： 发育及营养 ? 神经及精神 ? 肺及呼吸道 ? 心脏及血管 ? 肝、脾、双肾 ? 腹部包块 ? 月经史 ? 其 他 ? 外 ? 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： ? ? ? ? ? ? 签名： 皮 肤 ? 淋巴结 ? 头、颈 ? 甲状腺 ? 脊 柱 ? 四 肢 ? 肛 门 ? 生殖器 ? 其 他 ? ? ? 辅助检查结果 胸 片 ? 医师签名： 心电图 ? 医师签名： B超检查 医师签名： 肝功能 ? 检验师签名： 乙肝两对半 ? 检验师签名： 肾功能 检验师签名 血脂 检验师签名 血常规 ? 血糖 ? 检验师签名： 尿常规 ? 检验师签名： ? 体 ? 检 ? 结 ? 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 ? ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病 ? 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 　　 填表日期： 年 月 日 检查机构意见 ? ? ? 执业机构盖章 ? 负责人签名： 填表日期： 年 月 日