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踝关节骨折 踝关节重要的解剖与功能特点 肌肉 使踝关节跖屈的肌肉主要是腓肠肌与比目鱼肌，其次是胫后肌、屈拇长肌和腓骨长肌。 踝关节背伸肌有胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌和第三腓骨肌，它们所做的功只相当于跖屈肌的1／5一l／4。 踝部主要由其浅层结构、深筋膜和踝关节构成。踝部前面自内向外是胫骨前肌腱、拇长伸肌腿和趾长伸肌腱，在拇长伸肌腱外侧，可触到足背动脉的搏动；后面是跟腱；外踝的后下方是腓骨长、短肌腱，内踝的后下方，可触到胫后动脉的搏动。 踝关节由胫、腓二骨下端与距骨滑车所构成。胫骨下端关节面凹陷，其后缘呈唇状突起，称为后踝。 为什么踝关节易在跖屈位发生扭伤？ 因为胫骨下关节面，内、外踝和后踝共同组成关节窝(又称踝穴)，容纳距骨滑车，构成屈戊关节。与内、外踝的关节面相接。距骨体前宽后窄，当踝关节背屈时，其宽部进入踝穴，能防止踝关节向后脱位；当跖屈时，其窄部进入踝穴，则关节不稳，易向侧方活动。 腓骨在踝关节中的生理功能：以往认为腓骨骨主要提供腓骨长短肌的附着点，证明腓骨承受体重的1/6。 为踝关节踝穴的外侧部分，即可导致踝关节损伤性关节炎，外踝骨折必需做到解剖复位,外踝比内踝长1cm。 外踝向外移位2mm，距骨亦随之向外移位1—2mm，且伴距骨外旋1—2度，胫距关节接触面减少51％,造成踝关节后期损伤性关节炎。术中注意外踝具有向外倾斜的弧度，平均25度。 踝关节前侧有 a:小腿横韧带 位于踝部前上方，附着于胫骨前嵴与腓骨前嵴之间，胫骨前肌腱，拇长伸肌腱、趾长伸肌腱、胫前动脉和腓深神经均在其下经过。 b:小腿十字韧带,呈横置的“Y’形,其外侧端附于跟骨的前部 内侧端分上、下二束，上束止于内踝，下束止于足内侧缘。 内侧，分裂韧带，又称屈肌支持带与跟骨共同构成踝管自前向后依次为：胫骨后肌腱，趾长屈肌腱，胫后动、静脉和胫后神经，拇长屈肌腱。 外侧，腓骨肌支持带,防止腓骨长、短肌腱均可向前滑脱至外踝的前部。 踝关节的关节囊前后松驰软弱，外侧由距腓前、后韧带加强，内侧为三角韧带加强。 重要的两组韧带: 下胫腓韧带 侧副韧带 1)下胫腓韧带保持踝穴紧张而有一定弹性，下胫腓韧带由三部分组成：下胫腓前韧带、后韧带和骨间膜 2) 侧副韧带防止距骨在踝穴内发生倾斜，侧副韧带包括： 一外侧副韧带分为三部分：距腓前韧带，跟腓韧带和距腓后韧带, 一内侧副韧带或称三角韧带分为2个主要部分即胫距和胫跟韧带 踝关节三个方位的X线片 踝关节前后位片、小腿内旋20度踝关节前后位片、侧位片（踝穴位） 对下胫腓韧带是否损伤的推断依据 a:如果外踝为横形骨折且位于胫腓关节面水平或低于此水平，下胫腓韧带则保持完整 b:如果腓骨远端骨折为斜形且自踝关节水平斜向后上方，一般下胫腓前韧带有一定程度损伤 c:如果腓骨干骨折位于下胫腓联合上方则伴有下胫腓联合的损伤，或为韧带断裂或为骨附丽点的撕脱骨折，也可以二者并存。 d：小腿内旋20度踝关节正位片，如其宽度在踝穴位大于3mm，应诊断为下胫腓韧带联合分离 踝关节内侧间隙增大可能是内侧三角韧带断裂的线索，前后位很少超过3mm 内外踝长度区别，外踝比内踝长1cm 距骨倾斜度，倾斜大于5度，提示踝关节韧带损伤 踝关节骨折复位后的X线片应满足下列要求： ⑴必须恢复踝穴的正常解剖关系； ⑵踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直； ⑶踝关节面的轮廓应尽可能光滑。最佳结果是恢复踝关节的正常解剖关系  踝部骨折的分类 单纯按解剖部位分类， 单踝骨折、双踝骨折、或三踝骨折  踝部骨折的AO分类 A型：韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型） A1-单纯腓骨骨折 A2-合并内踝骨折 A3-合并后内侧骨折 B型：韧带联合平面腓骨骨折（经韧带联合型） C型：韧带联合平面以上腓骨骨折（韧带联合上型） C1-单纯腓骨干骨折 C2-复合性腓骨干骨折 C3-近端腓骨骨折 Lauge-Hansen分类 旋后内收型（SA） ⒈腓骨在踝关节平面以下横形撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂 ⒉内踝垂直骨折 旋后外翻型（外旋型）（SER） ⒈前胫腓韧带断裂 ⒉腓骨远端螺旋斜形骨折 ⒊后胫腓韧带断裂或后踝骨折 ⒋内踝骨折或三角韧带撕裂 Radiographic view: Supination-External rotation type IV (2 a) Radiographic view: Supination-External rotation type IV (2 b) Radiographic view: Supination-External rotation type IV (3 a) Radiographic view: Supination-External rotati