病例汇报培训.ppt

滨州市人民医院 2012.05.24 2014.07.24 2014.07.24 滨州市人民医院 病情观察与病例汇报  主讲人：崔立敏 滨州市人民医院 2012.05.24 第二节 病例汇报 主讲人：崔立敏 滨州市人民医院 2012.05.24 病例汇报：指在护理质量评审中，责任护士对其所负责的患者的基本情况、主要病情、阳性体征、治疗原则、用药、相关护理等用口述的方式作出的简明扼要的汇报。重点是患者存在的护理问题、采取的护理措施、护理措施实施后的效果、目前仍然仍存在的护理同题。 目的：是短时间内让检查评审老师系统地了解所检查患者的病情和治疗护理效果，以及能够对责任护士的工作做出一个整体评价。 （一）概念及目的 滨州市人民医院 2012.05.24 （二）基本要求 端庄大方，专业术语与口语交互运用，言语流畅，有理有据； 病人基本情况、诊疗经过叙述简明扼要； 护理评估全面； 护理诊断/问题准确、层次分明； 护理措施具体、实用、不空泛； 护理评价及时、正确、贯穿始终。 体现动态性、连续性、整体性护理； 体现专科护理特色及预见性护理 滨州市人民医院 2012.05.24 排列护理诊断的优先顺序紧迫性和重要性 首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。 中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化 次优问题：非此次发病的反应的问题 （三）注意几点： 滨州市人民医院 2012.05.24 举例 疼痛 躯体移动障碍 有体液不足的危险 知识缺乏 滨州市人民医院 2012.05.24 排序时的注意事项 按Maslow需要层次论排序 排序时应考虑病人的需求 分析护理诊断之间的相互关系 知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识 焦虑：与即将接受手术有关 次序不是固定不变的 疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/ 潜在并发症：室颤 滨州市人民医院 2012.05.24 排序时的注意事项 目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关 可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上 滨州市人民医院 2012.05.24 护理措施 是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法 措施的类型 依赖性的：来自于医嘱的措施 相互依赖性的：与其他健康保健人员相互合作 独立性的：护士独立提出和采取的 滨州市人民医院 2012.05.24 基本情况 主诉 入院时间 入院诊断 病例 介绍 护理评估 护理 诊断 目前 病情 总体评价 护理诊断\问题 护理计划\措施 查体 阳性辅助检查 治疗情况 正确描述护理诊断 护理措施 护理评价 （三）步骤– 质控、评审 滨州市人民医院 2012.05.24 基本情况 主诉 入院时间 入院诊断 病例 介绍 护理评估 护理 诊断 康复 情况 总体评价 出院指导 查体 阳性辅助检查 治疗情况 正确描述护理诊断 护理措施 护理评价 （三）步骤—学术交流/展示 1.步骤一 滨州市人民医院 2012.05.24 病情观察 及时 护理 评价 护理评估 护理 诊断 护理 措施 查体 阳性辅助检查 治疗情况 正确 针对性 2.步骤二 病例 介绍 手术 护理 评价 护理评估 护理 诊断 护理 措施 康复 评价 出院 指导 具体 专科 预见性 滨州市人民医院 2012.05.24 举例 1.护理质量评审--病例汇报模板 2.学术展示模板1 3.学术展示模板2 滨州市人民医院 2012.05.24 滨州市人民医院 2012.05.24 2014.07.24