微创穿刺清除颅内血肿45例及断针再出血等处理体会.docVIP

微创穿刺清除颅内血肿45例及断针再出血等处理体会[摘要] 目的:研究应用微创穿刺清除术的操作体会及并发症的处理心得。方法:回顾分析本科室45例治疗患者。结果:微创清除术适应证易掌握,操作安全,创伤小,清除减压理想,全部45例手术均定位准确,手术过程顺利,患者全部存活,对侧肢体瘫痪6 h内有好转5例,2周内完全恢复18例,3周内明显好转15例,其中21例昏迷患者于手术后6 h意识开始好转,12 h清醒者4例,余8例在72 h清醒,3例昏迷时间大于1周。结论:本技术为成熟技术,疗效较好。 [关键词] 脑出血;微创;断针;再出血 [中图分类号] R651.1+5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-161-02 颅内血肿常见高血压型脑出血,头外伤等,病情多急重[1]。随着颅内血肿微创清除术技术的进一步完善,充分体现了手术创伤小、麻醉简单、耐受性好、定位直观、操作安全、能快速清除颅内血肿等优点,同时可在CT复查结果指引下,灵活调节针孔方向和深度,此项技术同时建立了打开血脑屏障的一个窗口,为颅内感染某些药物应用建立了路径。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组45例,男26例,女19例,年龄21～78岁,平均64岁,有明确高血压病者39例。 1.2 临床表现 入院时清醒8例,嗜睡16例,浅昏迷12例,深昏迷9例,呕吐29例,消化道出血17例, 1.3 CT检查 慢性硬膜下血肿3例,急性硬膜外血肿1例,其余均系高血压性脑出血出,血量小于30 ml者11例,30～50 ml者25例,51~100 ml者8例,100 ml以上者1例。 1.4 治疗方法 1.4.1 一般治疗重症监护,吸氧,保持呼吸道畅通,防窒息,24 h内暂进食,昏迷者24 h后鼻饲饮食,尿潴留者给予留置导尿,建立静脉通道,常规应用胃黏膜保护剂,手术前了解血常规,肾功能血凝系列。 1.4.2 手术签订知情同意书,明确告知微创手术的优缺点,应用废旧穿刺针进行演示,消除顾虑。CT片定位[2]76-77上,以术前最近一次CT片为基础定位,选择血肿最多的层面为手术平面,血肿中心为手术靶点,在CT片上测量,靶点与额极、枕极之数值,精确至毫米,选择合适长度穿刺针。剃全头,常规备皮消毒、画线,画出OM线、穿刺平面线,立体定位穿刺点,穿刺皮肤后移动0.5 cm左右,避开血管区及功能区。用北京朝阳医院贾保祥研制的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针与充电式手钻直接固定,按顺时针旋转,钻透头皮、颅骨及硬脑膜,将针与钻分离,再将穿刺针缓慢推到血肿中心。拔出穿插刺针芯,接引流管,可见陈旧暗红色积血流出,后接粉碎器,5 ml注射器,应用0.9%NaCl溶液,只推不抽,反复冲洗,引流量为血肿计算量1/3左右时,停止冲洗,应用2万单位尿激酶封管,嘱2 h后启管,引流管固定高度80～150 mm,有时穿刺针已到达靶点,不见陈旧暗红色积血流出,可应用0.9%NaCl溶液快速震荡,即可达目的。对于血肿在40 ml左右者可一次性抽吸血肿量60%～80%;血肿在40 ml以上者,不应追求清除率,可6 h抽吸1次;对早期血肿抽吸困难者可反复注入尿激酶,次日复查CT,调整侧孔方向及深度,引流时间一般为2～4 d,最长的1例为5 d;当清除率达80%以上时停止引流,闭管观察颅内压情况,如无特殊,24 h后拔出针,包扎针眼。 2 结果 41例高血压性脑出血血肿基本清除需2 d者14例,3 d者18例,4 d者8例,6 d者1例。慢性硬膜下血肿1例抽吸后引流1 d即全部清除,急性硬膜下血肿1例,抽吸后引流3 d即全部清除。破入脑室系统3例中,有1例破入脑室血量大,约80 ml,采用双针穿刺,5 d后血肿基本清除,脑脊液循环通畅。 全部45例手术均定位准确,手术过程顺利,患者全部存活,对侧肢体瘫痪6 h内有好转5例,2周内完全恢复18例,3周内明显好转15例,其中21例昏迷患者于手术后6 h意识开始好转,12 h清醒者4例,余8例在72 h清醒,3例昏迷时间大于1周。 3 讨论 3.1 手术时注意事项 在手术室进行监护,首次入颅应迅速,防止硬脑膜撕脱,改变穿刺针深度时要插入塑料针芯,缓慢进针。 3.2 断针处理 拔针时有1例断针,应用止血钳轻轻钳夹,使之恢复钻管之圆形后插入钻芯,止血钳夹牢后,缓慢拔出,因操作时间长,可给予局麻,处理要冷静,大多患者已清醒,手术者与助手多采用手势及眼神交流,减少纠纷苗头。 3.3 再出血的发生 再出血是穿刺治疗高血压脑出血(HICH)的重要并发症,是影响预后的主要因素[2]227-229。 3.4 再出血的原因 ①