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微创经皮肾镜取石术后并发严重出血护理[摘要]目的：探讨微创经皮肾镜取石术（mPCNL）后并发出血的观察及护理。方法：回顾性分析825例mPCNL患者术后发生严重出血12例患者的临床资料，总结并发出血的原因及相应的护理对策。结果：12例患者中7例经保守治疗后好转；5例行膀胱镜下血块清除术后出血无明显好转，行超选择性栓塞治疗止血成功。结论：掌握mPCNL术后并发严重出血的临床特点，有助于护理人员对患者进行有针对性的病情观察和护理。回顾性分析2009年2月至2011年4月825例结石患者施行mPCNL术后发生严重出血原因进行分析，并总结护理措施。认为经皮肾镜取石术后迟发出血可能与患者术后过度活动，患者合并感染、高血压、糖尿病等有关，通过有针对性的护理，可以预防部分迟发出血。 [关键词]微创经皮肾镜取石术；泌尿系结石；出血；护理 相对于开放取石手术，经皮肾镜取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）损伤小、恢复快，因此被迅速推广和运用，但其常见的并发症是术后出血，尤其是术后迟发性大严重出血是其严重并发症，有可能导致患者切除的风险[1，2]。1993年我国学者吴开俊、李逊等提出了微创经皮肾镜取石术（Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL），即用8.0/9.8F输尿管镜代替肾镜，经皮肾穿刺造瘘通道仅为14~18F，显著减少了mPCNL并发症的发生率，但术后出血仍是mPCNL的主要并发症之一[3]，是否能对其进行正确的处理和术后护理，与患者预后有明显的关系。我们对825例mPCNL术后发生迟发性严重出血12例患者的临床资料及护理措施进行回顾性分析，现报告如下： 1方法 1.1一般资料 2009年2月至2011年4月我科共对825例结石患者施行mPCNL术，术后发生严重出血12例患者。男7例，女5例；年龄27~61岁，平均42.6岁；肾多发性结石7例，铸形结石3例，肾结石并囊肿2例，其中感染性结石4例；既往行肾盂切开取石术2例，行体外冲击波碎石4例；术后出血发生时间为l~12d，平均5.6d，出血持续时间为7~25d，平均12.2d。 1.2手术方法 采用全麻或持续硬膜外麻醉，膀胱截石位。患侧逆行置入输尿管导管，逆行注水产生人工“肾积水”，留置气囊导尿管；改俯卧位，腹下垫一小枕或调整手术床使患侧背凸向上方，有一定的张力，便于术中穿刺操作，术中采用B超或C臂定位，一般选腋后线11肋间或12肋下建立经皮肾工作通道，穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯，见有尿液流出，留置斑马导丝。于穿刺鞘周作1cm切口，退出穿刺鞘，在斑马导丝下依次采用筋膜扩张器扩张至24F。经PCNL通道碎石，采用气压弹道碎石机钬激光碎石机。对术中结石较大难以一次取完的行二期手术。术毕常规留置D-J管和肾造瘘管。术后7d复查尿路平片，了解手术效果，如结石取净后于术后一周拔除肾造瘘管，D-J管于术后1个月左右拔除。 1.3术前护理 1.3.1心理护理：责任护士及时向患者及家属介绍手术的简要过程及优点，同时请已行mPCNL术的患者介绍经历和体会，以消除患者及家属的疑虑、恐惧及紧张心理，增强对治疗的信心。 1.3.2加强术前体位训练：患者在手术中采取截石位和俯卧位两种体位，术前护士应指导患者进行体位练习，特别是俯卧位，从俯卧30min开始训练逐渐延长至2h[4]。指导患者平稳呼吸，防止因呼吸起伏肾脏位置变动致穿刺出血。通过训练，使患者在手术时，能较好的配合手术，防止或减少因为体位不良导致手术穿刺或扩张过度而出血，减少了穿刺不可直视性造成的穿刺出血。 1.3.3训练卧床大小便：使患者能在术后静卧休息持续24-48h，防止因过早活动不当导致出血。 1.3.4按医嘱留取中段尿做细菌培养及药物敏感试验，对有高血压及糖尿病病史的患者进行血压、血糖监测，为泌尿系感染、高血压及糖尿病的治疗提供依据。 1.4术后护理 1.4.1详细交接班：患者手术结束回病房后，病房护士应与麻醉师，手术室护士详细交接患者的生命体征，术中出血量、止血的方法及用药情况。 1.4.2管道护理：术后患者常规留置肾造瘘管、导尿管、D-J管给予充分引流，应协助患者采取平卧位，妥善固定各管道，做好各管道护理。定时挤压引流管，防止血凝块和碎石堵塞引流管，保持通畅。避免引流管受压、屈曲，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于引流管出口平面。 1.4.3基础护理：术后绝对卧床休息是出血保守治疗的重要措施之一，在此期间做好基础护理，协助患者翻身、拍背，预防肺部感染，避免剧烈咳嗽增加腹压。 1.4.4健康宣教：嘱咐多饮水，每日2000ml以上，多