探析医院病案管理及新形势.doc

探析医院病案管理及新形势[摘要]随着人们法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是医院管理的重要任务。本文就此提出了几点看法。 [关键词]病案管理；新形势 病案是医院及医务人员医疗行为及过程的宏观记录与文字见证，是医患双方构成的医疗契约与合同，具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。同时，病案质量的高低，反映着医院的医疗技术水平和医疗服务质量。 医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。我国等级医院评审中把医院的病案质量做为等级医院评审的必备条件之一加以确定（如三级甲等医院的甲级病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定，因医疗行为不引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在的因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这种举证责任倒置，医院应有证据意识，而医疗证据最根本体现在病案及病案质量上。因此。必须加强对病案质量的管理。 随着人们法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是医院管理的重要任务。 一、做好医疗管理工作，加强信息管理工作。 要做好医疗管理工作，首先必须做好医院信息系统管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理关健在领导重视。建立健全病案各项制度，做到按章行事，齐抓共管，使之准确化、规范化、科学化。病案工作环节甚多，如果没有科学化管理，病案工作就会出漏洞，甚到紊乱就不能给使用者及时、全面提供正确的病案资料。又如何谈得上准确化、标准化与规范化。随着计算机网络的不断发展，病案管理已进入了高科技时代，病案、信息与利用，应实现网络化，使用者随时随地快捷及时得到病案信息。信息时代要求病案管理人员不但要有扎实的医学基础知识，还需要具备有档案学、信息学、计算机等方面的知识。因此提高病案人员的自身素质势在必行。加 二、加强病案人员业务学习，提高从业人员自身素质。 病案管理人员的业务水平高低，直接关系着管理质量的提高。故需要加强对病案管理人员专业知识的培训，建立病案管理专业体系，采取多形式多渠道学习途径，使病案管理人员掌握管理的新理论、新技术、新方法，提高自身素质。多看书，积极参加临床课的学习，对疾病的新动态、新发展有着更快、更深、更细心的了解。尤其对通过专题讲座使自己拓宽知识面，对各种疾病有更确切、更具体的认识，把一时难以弄清的问题及时收集起来，向老师及同行请教，从中得到受益。 定期进行《病历书写规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》培训，提高病案书写和病案管理人员的整体素质和自身修养。 同时要培养病案人员的爱岗敬业精神，力争做到嘴勤、手勤、脑勤（不懂就问，及时记录、归纳总结）加强专业知识教育，掌握现代病案管理，不断提高管理质量，更好地为临床、科研、教学及社会服务。 三、建设高素质的病案管理人员队伍，健全病案管理制度 《医疗事故处理条例》明确规定：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志等病历资料中的客观内容；发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。由此，体现了病案作为法律依据的重要性以及病案客观性、完整性、严肃性的重要。医务人员要以高度的责任感，依法书写、依法管理病案，并健全病案管理制度。 重视病案管理人员的岗前培训，实行上岗证书制。推行病案人员岗前培训工作和颁发上岗证才能上岗的方法，加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度，考核评价标准及办法；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；解决病案管理人员的实际困难，如职称晋升，保证病案管理人员队伍的稳定性。 四、完善网络管理，明确职责 医院应形成由院领导、医务处、病案科的三级病案管理网络。院领导宏观调控，关系重大的条文以医院文件的方式下达；医务处负责病案管理制度的起早及协调，如《病案书写规定》、《病房病案动态管理条例》、《病案回收规定》、《病案借阅流通管理规定》、《病案对外复制管理规定》等。病案科负责病案的装订、录入、保管、外借、复制等。通过网络的管理模式，使医院的病案管理进入严肃、有序、高级的运行轨道。 五、强化病案质量控制 成立病案质控专家组，定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查，及时补缺、补漏，重视病案书写科学性、逻辑性和严谨性，不断提高病案管