95°DCS治疗21例股骨粗隆部不稳定骨折体会.docVIP

95°DCS治疗21例股骨粗隆部不稳定骨折体会 　摘　要：探讨采用动力髁螺钉（DCS）股骨粗隆间及粗隆下粉碎性不稳定骨折的治疗效果。方法：取股外侧切口入路，显露骨折部及股骨大粗隆，先将较大骨折块复位，再将两断端之主干复位，于大粗隆顶部之下1.5 cm、前中1/3交界点部作为进针点，与股骨粗隆部成95°角，常规操作向股骨颈及股骨头下部拧入适当长度的动力髁螺钉，将钢板套筒套入动力髁螺钉上，使钢板贴附于股骨骨皮质，至少有1枚螺钉固定于股骨矩，再固定其余螺钉。结果：本组21例手术复位钢板内固定满意，平均随访19个月，骨折均愈合，髋关节功能恢复良好。结论：采用动力髁螺钉（DCS）治疗股骨粗隆间及粗隆下粉碎性不稳定骨折是一种行之有效的方法，具有固定牢固、颈干角不变小、内固定螺钉不松动、术后髋关节功能恢复好的优点。 关键词：不稳定骨折，股骨粗隆间及粗隆下；动力髁螺钉；内固定 　　近年来，随着社会老年化及高速高能损伤增多，粗隆间和粗隆下粉碎性不稳定骨折也日益增多。目前认为骨折的坚固内固定和患者的早期活动是标准的治疗方法[1]，此类骨折手术治疗方法多种多样。江苏省如东县中医院自2001年5月～2005年5月采用动力髁螺钉（DCS）治疗髋部粉碎性不稳定骨折21例，通过临床观察疗效满意，现报告如下。 　1 资料方法 　1.1 一般资料：本组21例，男15例，女6例，年龄22～78岁，平均53岁；损伤原因：车祸伤12例，平地行走5例，坠落伤4例；股骨粗隆间骨折16例，粗隆下骨折5例。粗隆间骨折分两类，顺粗隆间骨折13例，按Evans[2]分类，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例，逆粗隆间骨折3例。粗隆下骨折按Seinsheimers[3]分类Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。 　1.2 治疗方法：本组患者入院后均作患肢胫骨结节或股骨髁上牵引2～5 d，减少疼痛，减轻肿胀，防止患肢短缩及协助复位。请各科会诊，诊治并发症，排除手术禁忌证。一般采用硬膜外麻醉和全身麻醉，麻醉满意后患者仰卧位于骨科手术牵引床上，患者臀部垫高。手法复位后保持持续牵引，C臂机透视复位满意后，取股骨上段外侧纵切口，显露股骨上段、大粗隆部。在股骨颈的前方放置1枚克氏针，轻轻打入头内，以此确定股骨颈的前倾角和颈干角的轴线。根据术前阅片所决定进钉点在大粗隆顶部之下约1.5 cm、前中1/3交界点将导针对准股骨颈方向呈95°钻入，在轴位上看，导针应平行于颈前克氏针。术中行C臂机定位，使导针恰经过股骨矩上方，距关节面约2 cm处，量出导针进入骨皮质深度，选取合适长度粗螺纹钉，使螺钉恰经ward三角，不加重压力骨小梁及张力骨小梁的破坏。然后沿导针扩孔攻丝后拧入粗螺纹钉，拔出导针，将95°角套筒钢板套入，加压器加压，使钢板与骨皮质贴紧，密质骨螺钉固定钢板，近端至少有1枚螺钉固定股骨矩。对伴有小粗隆骨折块，同时用钢板近端螺钉固定小粗隆骨折块，拧紧粗螺纹钉尾部加压螺丝钉[4]。术后常规使用广谱抗生素预防感染，抗凝剂防止血栓形成。次日即开始股四头肌锻炼，1周后开始活动关节，3～4周后扶双拐行走并逐渐弃拐。对粉碎严重或伴较重骨质疏松患者，离床下地活动时间应延长，甚至待X片证实骨性愈合后才下地负重活动。 　2 结果 　本组21例，全部获得14～30个月的随访，平均19个月，随访主要指标为颈干角、髋关节伸屈活动及董纪元[5]评定标准。骨折全部愈合，无一例发生钢板松动、断裂、骨不连等并发症。参照董纪元评定标准，优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节恢复到伤前状况；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节大部分恢复到伤前状况；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛不能下床活动。本组优15例，良4例，可2例，优良率90.5%。 　3 讨论 　髋部骨折发病特点之一是好发于老年人，常伴有各种慢性疾病，易发生并发症，死亡率较高。随着社会的进步和医学的发展，选择手术治疗的患者越来越多。治疗股骨粗隆部位骨折临床常用的固定物有钉板系统，髓内固定系统，以及外固定系统，每一种固定系统都有他的优缺点。外固定系统主要应用于治疗严重多发创伤及老年体弱多病，无法耐受内固定手术的患者，Parker等认为其优点是手术操作简便、创伤小、恢复快，效果与滑动髋螺钉相似，但由于影响术后功能锻炼，而且针道感染等并发症得不到妥善地解决，外固定架在股骨转子间骨折中的应用范围已越来越小[6]。在内固定系统方面， 以往常用的麦氏鹅头钉、AO角钢板等因强度有限、并发症多已停止使用。目前常用的标准内固定物可分为二类：一类是滑动螺钉加侧方钢板，如DHS、DCS等。另一类是髓内固定，如Gamma钉、PFN等。Gamma钉是一种微创髓内固定方法，通过髓内钉和拉力螺钉的结合，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。但临床发现Gamma钉