区域阻滞麻醉与神经刺激仪.docVIP

区域麻醉与神经刺激仪　　 西安市第四军医大学西京医院麻醉科 计根林　　　2500年以前，基于外科技术的发展和对麻醉需求（表1），19世纪末至二十世纪初期，区域麻醉技术得到快速的发展。现代麻醉技术的发展无疑为各类手术麻醉和术后镇痛提供了有力的保障，提高安全性，减少副作用和并发症。虽然区域麻醉(regional anesthesia, RA)发展相对全身麻醉而言较为滞后，然而，从减少手术应激反应和镇痛机制的角度而言，区域麻醉包括外周神经阻滞(peripheral nerve block, PNB)无疑具有诸多益处。区域麻醉与全身麻醉相比，术后并发症的发生率减少30%。大量研究证据表明：区域麻醉在临床麻醉和术后镇痛方面的价值理应得到充分的重视。　　 二、外周神经阻滞的机制和地位　　 手术创伤和术后疼痛不仅取决于中枢敏化的程度，也取决于组织损伤后外周伤害性刺激的传入过程。因此，围术期疼痛的防治不仅应针对中枢敏化（如采用阿片类镇痛药物），还需重视阻断外周伤害性刺激传入途径。PNB可有效阻止疼痛刺激激的传入，防止中枢敏化和神经可塑性的发生。完善的PNB可为四肢手术提供满意的麻醉。虽然PNB非常有效，但仍为应用不多的麻醉技术。PNB在上肢和下肢的骨科手术中常被列为“可选择的方法”。近年来，神经刺激、外周神经鞘置管和连续给药技术使PNB临床应用更趋广泛，PNB在临床麻醉和术后镇痛方面的价值已经引起人们的普遍关注（表1）。　 　　 PNB用于手术麻醉和术后镇痛普及的原因　 高龄、重危病人接受四肢手术量的逐渐增加；　　　　　　　　　(Peripheral Nerve Stimulator, PNS)出现使区域麻醉临床应用范围进一步扩展（表2）。然而，成功地PNB临床实践基于渊博的解剖知识；其次，拥有正确的神经电刺激原理以及合理的应用。采用神经刺激器定位技术已日渐普及，其原理是电刺激肢体的感觉运动混合神经，引发肢体相应肌群的运动反应，据此定位阻滞相应的外周神经（表2）。　　 表2 外周神经刺激器定位的优点　　 定位精确　 神经损伤小　　　　　　　　　1）1~2mg、芬太尼50~100ug；3）定位：将神经刺激器的正极与病人相接，负极连接于阻滞针的导线上，将电刺激器的初始电流设定为1.0mA，频率1~2Hz，当阈电流(0.3~0.5mA)刺激可致经所支配的肌肉群发生有节律的颤搐，说明此时针尖已经接近神经，定位完成；4）准确定位后，回抽注射器无回血后注入局麻药或置管；5）预注5ml局麻药，增大电流肌肉无颤搐，表明局麻药已在神经周围浸润，随后继续推入局麻药。神经刺激与特定的肌肉收缩关系，肌皮神经：上臂收缩屈曲；桡神经：腕和指伸展；正中神经：腕屈曲，内旋、食中指屈曲；尺神经：小指屈曲、拇指内收等。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　o，直到股直肌的收缩（膝盖的颤搐）在最低电流强度0.3mA时依然出现；于是给予总量为50ml的局麻药。使用Contiplex D, 55mm导管套件，连续阻滞技术是可行的。　　　　　　　　　　　　　　　o，膝关节弯屈90o；从股骨大转子向髂后上棘画一条线，向骶裂孔再画一条线，穿刺点为第一条线的中点画一条垂直线与第二条线相交的交点；刺激导管（如Stimuplex D, 80mm，贝朗公司）与皮肤垂直刺入，肌肉收缩要么是趾伸（腓神经支配），要么是趾屈（胫神经支配）应该可以探到。如果最低的刺激阈值可以达到，给予局麻药（如0.375%罗哌卡因30~40ml）。可置入导管行连续镇痛。　 禁忌症　　 穿刺部位近旁感染。　 不良副作用　　　　　　o；股骨大转子和坐骨结节的连线中点为穿刺点，刺激针与坐骨神经成直角(5~6cm)。　　　o进针(3~5cm)；该技术的特别的好处为可以留置连续镇痛导管。　　 小结：外周区域阻滞不同方法的选用，不仅提供了最好的麻醉效果，而且提供了良好的疼痛缓解，另外也得到了患者的高度评价。　　 　 肌肉收缩要么是趾伸（腓神经支配），要么是趾屈（胫神经支配）应该可以探到。如果最低的刺激阈值可以达到，给予局麻药（如0.375~0.5%罗哌卡因 30~40ml）可置入导管连续镇痛。　 　　 七、PNB的局麻药及其安全剂量　 理想局麻药的条件是镇痛有效，副作用少，有利于病人早期活动和恢复，对病人的风险低。局麻药的选择应考虑手术和局麻药的潜在毒性，特别是下肢神经阻滞（如腰丛和坐骨神经阻滞）的局麻药用量较大(40~60ml)。　 局麻药的药理学特性决定了它们的临床效果，它们主要是通过抑制电压敏感Na+通道的正常功能来起作用。但除了这一膜兴奋性的基本机制外，其它因