外伤性视神经损伤外科治疗现状.docVIP

外伤性视神经损伤外科治疗现状 　【关键词】 视神经损伤；外科手术；减压术，外科；颅脑损伤 　　临床上视神经（optic nerve）损伤称之为外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy），是颅脑损伤中常见和严重的并发症之一，约占颅脑外伤的2%～5%。由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤。锐器刺伤视神经引起的直接损伤以及视神经其他部位的直接损伤在临床上比较少见。间接性视神经损伤是指眼眶外侧，一般指眉弓颞上部受到撞击，外力通过颅骨传递至视神经管，引起视神经管变形或骨折，造成视神经损伤而引起的视力、视野障碍。视神经管开放减压术是目前主要的外科治疗手段，一般分为经颅和颅外两类不同的术式。手术时机的把握对患者的预后有较大影响，一般伤后3天内手术治疗的患者恢复较好。 　　1 视神经损伤的机理 　　外伤性视神经损伤，按受伤的原因分为车祸伤、坠落伤和打击伤等，其中最常见的是车祸伤。可发生在管内段和颅内段视神经［1］，前者由于视神经管的走行和结构，在外力的作用下，易使视神经管发生扭曲、变形和骨折，其内的视神经纤维发生血管源性水肿或纤维离断。若发生碎骨片刺入或神经鞘内出血的压迫，则损伤更严重。损伤发生在管内段的居多［2］。按损伤的性质可分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤是指视神经直接遭受剪切、撕裂、撞击以及营养神经的血管断裂，通常此类损伤是不可逆的；继发性损伤是在原发性损伤的基础上发生的，主要由于视神经受骨折片或血肿压迫，造成视神经水肿，供血动脉痉挛或闭塞，另一方面由于视神经鞘和视神经管骨性限制，水肿肿胀的视神经又可反过来使软膜血管受压，导致缺血性病变，造成恶性循环，如不及时减压，可继发缺血性梗塞，最后导致视神经炎性反应、变性及坏死等，主要是视神经细胞的凋亡过程。此类损伤如能及时行手术解除压迫，改善循环，十分有益［1，2］。 　　2 视神经损伤的临床特征与诊断 　　颅面部外伤合并视神经损伤，往往在伤后很短时间内即出现极其严重的视力障碍。意识清醒的患者可以描述出视力障碍程度、发生时间及病情进展。但意识障碍的病人则必需依靠详细的体格检查才能作出明确的诊断。有眶额部外伤，伤侧瞳孔直接对光反射迟钝或消失，而间接对光反射存在，对伤后意识丧失时的患者，这是视神经损伤唯一有意义的临床特征［3］。视野缺损也可见于所有视神经损伤患者，不完全的视神经损伤常见有中心及周边视野缺损，以向心性缩小最常见，视野下半缺损较上半多见，这是因为视神经管内段上方的蛛网膜下腔最狭窄甚至不存在，视神经常与硬脑膜直接接触并固定，上方的视神经纤维易于损伤，从而引起下半视野缺损［3］。所以外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经损伤主要的临床依据。综合诊断标准：①头部外伤史；②视觉障碍；③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；⑤视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见；⑥影像学和电生理闪光视觉诱发电位检查对视神经损伤的诊断和判定预后也有一定的帮助。电生理闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential，FVEP)检查P100波幅消失或潜伏期延长等［4］；部分病人CT或MR扫描发现视神经管骨折，视神经周围血肿压迫或视神经水肿等。 　　3 视神经损伤外科治疗的目的及方法 　　3.1 目的 视神经管减压应做到：去掉视神经管骨壁周径1/2；减压达到骨管全长；打开视神经鞘膜和其前端的总腱环［5］。根据患者伤情，选择合适的入路，利用娴熟的显微手术技巧、掌握术中操作要点是保证手术疗效的重要条件。陶海等［6］从尸头的视神经管局部解剖观察得出，视神经管最狭窄的部分在管中段，从颅端到眶端内可提供的代偿空间逐渐缩小，提示手术开放中段和前段是减压的关键。有学者［7，8］通过自行设计制作的视神经间接损伤模型观察到，伤后3天视神经实质内水肿明显并有梗塞，但视神经的口径并不增粗［9］，在同类模型上实行视神经实质内测压，结果显示损伤后早期是以视神经实质内压增高为主，从而提出了治疗方面除了视神经管、视神经硬膜充分切开以外，进行视神经实质内切开减压的必要性。 　　3.2 方法 　　3.2.1 鼻外筛蝶窦视神经管减压术 切口由眉弓弯向鼻侧至鼻翼沟上，暴露出额窦底、鼻骨及上颌骨额突，用凿及咬骨钳切除患侧鼻骨及上颌骨额突，刮除前后筛窦小房进入蝶窦，于蝶窦上方稍微条形隆起的即为视神经骨管，用磨钻及刮匙去除视神经管的内下壁，另纵行切开鞘膜以达到充分减压视神经的目的。优点：①创伤小、出血少、瘢痕小，适于耳鼻喉科医师操作；②沿筛骨纸板由前向后切除，顺着球后视神经即找到视神经管，术中可同时整复塌陷的鼻骨，清除筛蝶窦内的骨片及血肿；③术腔与鼻腔不贯通，可避免外界感染