重症肌无力的胸腺切除术经颈入路.PDFVIP

重症肌无力的胸腺切除术：经颈入路 Joseph B Shrager ，MD, Division of Thoracic Surgery Stanford University School of Medicine Slide 1 大家好，下午时间有点迟了，会场人数也在不断减少。我非常高兴能在这里向大家介绍 一个我非常推崇的手术，即经颈入路胸腺切除术，这是实现重症肌无力胸腺切除的完美 解决方案，我将为大家解释为什么我会这么认为，虽然我并不很推荐它用于胸腺瘤切除。 心脏外科医生会将经导管介入治疗 （transcatheter therapy ）简称为TCT ，但是在我接下来 的报告中，TCT则是指经颈入路胸腺切除术 （transcervical thymectomy ）。 Slide 2 由于我是第一个讲者，所以我讲得简短一些。Blalock医生首次为肌无力患者进行了胸腺 切除术。这例肌无力患者合并有巨大的胸腺瘤。当然，在那个年代还没有CT扫描。他 切除了胸腺瘤以及其他的胸腺组织，患者恢复良好；因此Blalock医生开始为那些没有胸 腺瘤的患者做这类手术。过了好多年，神经内科医师还不认同 “肌无力患者应该接受胸 腺切除术”这一观点。如果你回顾一下经过历史对照的症状缓解率，你会发现，胸腺切 除术后的完全缓解率，也就是说没有药物治疗的情况下不出现症状，达到40%~50%；另 外有40% 的患者是部分缓解，也就是说症状减轻或药物减量。但是，事实上，美国神经 病学会也只有把胸腺切除术作为重症肌无力的首选治疗方式。但是你不能指望每一例重 症肌无力患者都能接受胸腺切除术。所以，我认为这是为何要通过微创方法来进行胸腺 切除的一个原因。 Slide 3 但是标准术式仍然胸骨正中切开加扩大胸腺切除术，也就是说把两侧膈神经之间能够到 的脂肪组织都切除。 Slide 4 我相信Josh 也将会提到Jaretzki 医生的，Jaretzki 医生通过尸检和外科标本检查发现， 有少部分的细小的胸腺组织分散在纵膈和颈部的脂肪内；他设计了一种术式叫做经颈/ 经胸骨的胸腺最大化切除术，这个术式需要一个颈部的横切口，然后再行胸骨正中切口。 他确确实实切除掉了所有可以看得到的脂肪组织。 Slide 5 可以进行微创的胸腺切除术，有经颈入路或胸腔镜两种方式（机器人手术基本上是另外 一种方式的胸腔镜胸腺切除术）。早期的经颈胸腺切除术基本上是不使用胸骨牵开器， 仅仅是把前纵膈的胸腺组织掏出来——这是由纽约Mt Sinai医院的一位医生完成的。术 后缓解率不是很理想。而Joel Cooper医生的想法是在手术时将胸骨牵拉上来，这样就便 可以很好地显露大多数患者的前纵膈，从而可以完成胸腺扩大切除术。 Slide 6 对于电视胸腔镜辅助（Video Assisted Thoracoscopic Surgery ，VATS ）胸腺切除术，现阶 段有各种不同的技术，我不确定医生们是否对哪一种技术更加认可。有些医生需要抬高 胸骨，有些医生需要 （分离）纵膈。这些技术还在不断的改进中。 Slide 7 事实上经颈入路的手术已经开展很长一段时间了。 Slide 8 经颈入路手术的显著优势有以下几点：不需要胸骨切开；不需要肋间切口，做胸腔镜手 术的医生都知道这个切口会很痛。我怀疑经复杂的VATS途径是否会较胸骨切开术途径 出现更多的慢性疼痛。不需要胸腔引流；不需要昂贵的手术设备；缩短住院时间，通常 患者在术后4小时就可以出院回家。如果一会结束时还有多余的时间，我还可以给大家 看一下，我们手术的疗效都很稳定。这种术式唯一的不足之处在于颈部切口，这一点是 女性患者尤为担忧的。目前看来这是一个愈合非常漂亮的切口，可以把切口做在皮肤皱 褶处；但是我碰到过一些患者，他们为了避免颈部做切口而选择了胸腔镜手术（VATS ）。 Slide 9 TCT 的适应证是无胸腺瘤的重症肌无力。由于TCT 的并发症发生率非常低，对一些不想 做胸骨切开的眼部疾病患者，或神经内科医生并不推荐的患者，我们也给他做这种手术。 也适用于胸腺内甲状旁腺患者的胸腺切除。也适用于前纵膈内的诊断性手术，尤其是刚 好位于胸骨下无法够到的小病灶。我把这一点放在括号内，因为我总是不敢大声说，对 于一些非常小的胸腺瘤我也给他做这种手术，我知道Larry Kaiser医生也这样做的。但事 实上，你要有很丰富的经验才能这么做。你最后要做的就是不要将一个完全可以治愈的 胸腺瘤变成一场灾难——对我来讲这将意味着最坏的事情。 Slide 10 TCT 的禁忌证有以下几点：既往纵膈做过手术的患者，TCT难度很大。患者需要把他