急性ST段抬高型心梗120院前溶栓成功1例报道.doc

急性ST段抬高型心梗120院前溶栓成功1例报道 　 作者：钟林 羊超 李雪梅 李云波 普丽芬 患者，男，58岁，2010年10月22日19:40劳累、温泉洗浴后突感心前区手掌大小剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，伴大汗、濒死感、恶心、呕吐胃内容物（具体不详），晕厥1次，表现为面色发紫，呼之不应，约数分钟后自行清醒，于2010年10月22日以剧烈胸痛伴晕厥到当地医院诊治，考虑“急性心肌梗死”，未行特殊处理，22:07时呼120转院。接电话后立即赶往(22:36)，当时心电图提示：窦性心律，心率50次每分，Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段抬高0.1到0.2毫伏，Ⅰ、AVL ST段压低0.05-0.1毫伏，V5-V6T波低平（图1）。因患者为ST段抬高性心梗，发病在3小时，既往有高血压病史，血压最高180/120mmHg，现血压为130/80mmHg，有高脂血症病史(具体不详)，否认溃疡、脑血管病及其他出血性疾病史，近期无手术史。考虑无溶栓禁忌，起病在3小时内，故积极和家属沟通，为最大程度挽救存活心肌，给予院前溶栓，开通两股肘前静脉，嚼服阿司匹林肠溶片300mg，硫酸氢氯吡格雷片，300mg抗血小板。心电监护可见偶发室性早搏，给盐酸胺碘酮注射液300mg静推后1mg/min静滴维持抗心律失常，于23:46给予重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（rPA），商品名瑞通立，山东阿华生物药业有限公司生产，18mg（10MU），5%的葡萄糖10ml溶解后，大于2分钟单独静脉通道注射，10月23日00:00送至某医院心内科冠心病病房，再次出现室颤2次，及时电除颤，转复为窦性心律，入院时心电图提示(10月23日00:05 见图2、3)：Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段弓背抬高约0.6-0.9毫伏，形成单向曲线，AVL、AVR ST段压低约0.2-0.4毫伏，V6 ST段上抬约0.2毫伏，V3R、V4R ST段抬高约0.1毫伏，V7、V8 ST段抬高约0.15-0.2毫伏，10月23日00:16时再次给rPA 10mg溶栓,再次出现室颤2次，均成功电复律，10月23日01:43血生化提示：血钾2.8mmol/L，磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白Ⅰ(CTNI-NI)正常，给予积极补钾等。10月23日01:15时心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段明显下降，抬高约0.3毫伏，下降幅度大于50%，且胸痛明显缓解。10月23日02:10心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段回落至基线水平，胸痛消失。10月23日15:16复查血生化：血钾3.4mmol/L,CK-MB 222U/ L,CTNI-NI 6.50ng/ml，继续给予积极补钾。10月24日00:35:血钾4.2mmol/L, CK-MB129U/ L,CTNI-NI 3.38ng/ml，酶学指标开始下降。10月27日行冠脉造影示：左主干末端狭窄70%，前降支开口狭窄80%，近中远段弥漫性狭窄，多处狭窄达80%，回旋支细小，近段狭窄约85%，中段狭窄约80%，右冠近段狭窄约90%，中远段狭窄约80%，远端TIMI血流3级（见图1）。结合临床表现，心电图，血生化考虑右冠为罪犯血管，结合溶栓后胸痛症状明显缓解，心电图ST段迅速回落，冠脉造影右冠远端TIMI达3级，判断院前溶栓成功。但仍然存在明显狭窄，故使用EXCELL3.0×18mm,3.5×28mm支架分别植入右冠中远段和近段病变处，术后狭窄消失，TIMI血流3级，支架近远端无撕裂。出院前心电图(11月1日): Ⅱ、Ⅲ、AVF可见病理性Q波，ST段弓背上抬约0.2毫伏，考虑心梗后室壁瘤形成可能。术后顺利出院，恢复良好。 【小结】 流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50％在发病后lh内死于院前，多数见于可救治的致命性心律失常[1]，如室颤、室速等。如何在第一时间尽快开通梗塞血管，最大限度挽救存活心肌，保护心功能，积极救治恶性心律失常对于院前急救任重而道远。 研究表明急性心梗治疗“时间就是心肌，时间就是生命”，对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似[1]，院前溶栓效果优于入院后溶栓，第一时间溶栓可挽救更多存活心肌，改善心功能。研究显示大多数心梗院前溶栓可在1小时的黄金溶栓时间内完成 [2]，心梗早期血栓内水分丰富，纤维酶原含量高，溶栓药物容易渗入血栓，从而激活纤溶酶原，容易使血栓溶解[3,4]，从而使心肌坏死数量减少到最小程度。故指南大力推荐有条件者可在救护车上开展溶栓治疗。 我中心在领导的大力支持下，配备了院前溶栓药物，和市内24小时可直接行PCI的医院建立了心梗病人绿色通道，大力开展心梗院前溶栓。 该病例显示，患者经积极院前溶栓治疗，2小时内心电图明显改善，胸痛迅速缓解，心肌酶峰值前移，冠脉造影提示梗塞血管TIMI血流