改良ommaya囊枕角脑室外引流加后颅窝减压术治疗大面积小脑梗死.doc

改良ommaya囊枕角脑室外引流加后颅窝减压术治疗大面积小脑梗死 　小脑梗死是常见疾病，多采取内科保守治疗，恢复好者可痊愈[1]。但当梗死范围扩大压迫第四脑室及脑干，引起脑脊液循环通路受阻，可导致颅内压急剧升高，需要立即手术治疗。Heros[2]曾根据小脑梗死的临床表现分为3期：早期为小脑症状；中期为脑干受压症状，但患者神志清楚；晚期患者昏迷，去脑强直，伴有呼吸、循环功能异常，目前多主张及时发现中期早期继发性脑干受压症状，尽早手术。我院从2008年1月～2014年12月对15例大面积小脑梗死行改良ommaya囊枕角脑室外引流加后颅窝减压术，取得较满意效果，现报道如下。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料　　自2008年1月～2014年12月手术治疗大面积小脑梗死共15例，其中男10例，女5例，年龄33～70岁，平均（52.0plusmn;16.1）岁。术前GCS评分（Glasgow coma score，GCS）8～12分10例，5～7分2例，4分及以下3例（2例合并脑干梗死，1例小脑梗死伴出血）。纳入标准：①急性起病，有明确的小脑梗死的症状与体征，且均经头颅CT及MRI检查证实；②患者经积极内科治疗意识水平仍下降（GCS评分下降gt;2～3分）或出现继发脑干受压体征，处于脑疝早期或前期[3]；③头颅CT复查见小脑梗死及脑水肿加重，小脑梗死直径3～5.5 cm不等，第四脑室受压变形或伴幕上脑积水；④年龄le;70岁；⑤合并重要脏器功能衰竭、凝血功能障碍者列为手术禁忌证；⑥签署手术知情同意书。　　1.2 手术方法　　气管内插管全麻成功后，患者取俯卧位，先在改良右侧侧脑室枕角穿刺ommaya囊置入术（ommaya囊选用Medtronic，规格型号：OSO3S），改良穿刺点取侧脑室最宽层面，大概位于室间孔上1～2个层面，枕角穿刺点约位于枕外粗隆上6 cm，旁开中线6 cm（垂直矢状线），穿刺方向对准对侧侧脑室额角的头皮体表投影，穿刺深度约4～6 cm不等，至脑脊液刚好流出后再进管1～2 cm，连接ommaya囊，置于皮下固定，缝合皮肤，暂不行脑脊液外引流。再行后颅窝正中切口去骨瓣减压术，骨窗范围上达横窦下缘，外侧达乳突后缘，内侧过中线2～3 cm，咬开枕骨大孔后缘约1.5 cm左右，避免损伤椎动脉。术中如硬膜张力高，可予ommaya囊头皮针穿刺缓慢释放出部分脑脊液，脑压部分下降后切开硬脑膜，术中尽量保护小脑皮层脑组织，但其中3例病例术中出现快速脑膨出，不得已切除疝出的小脑梗死组织和小脑扁桃体。止血彻底后，人工脑膜减张缝合硬脑膜，必要时取游离肌肉或筋膜组织用生物胶水紧密覆盖硬脑膜缝合处，防止术后脑脊液漏。　　1.3 术后处理　　①术后进入神经外科重症监护病房，密切监测患者意识、心律、血压、呼吸、瞳孔、体温等生命征及出入量，注意监测电解质情况，定期评估GCS评分，注意保持呼吸道通畅；②血糖管理：常规监测血糖，围手术期患者保持血糖在5～7.2 mmol/L，术后血糖控制目标在140～180 mg/dl（7.8～10 mmol/L）[4]；③控制血压：严格控制收缩压120～140 mmHg范围内，避免高灌注脑病及脑出血等并发症发生；④体温管理：术后控制体温在正常范围内，若体温仍持续升高，予冰毯物理降温等处理，可选择低温目标温度32℃～35℃[5]；⑤术后予降颅压、消炎、止血、营养脑神经、营养支持等治疗；⑥术后ommaya囊头皮针穿刺持续引流1～2周，最高点应高于患者侧脑室平面10～15 cm处，以维持正常的颅内压，避免脑脊液过度引流而引起颅内出血等并发症[6]，引流量控制在150～200 mL/d左右，隔天更换头皮针及脑室引流袋，每天检查脑脊液情况。　　1.4 并发症处理　　病情允许情况下，术后24 h、72 h及7 d复查头颅CT，观察术后脑水肿及脑干受压情况及颅内出血等并发症情况；每天检查脑脊液常规+生化，排除颅内感染，若有颅内感染情况发生，予升级抗生素使用；定期行痰培养+药敏，根据致病菌选择敏感抗生素使用，必要时行气管切开术畅通呼吸道；每日鼻饲饮食时回抽胃液，若出现咖啡样胃内容物，及时检查胃液明确诊断[7]。　　1.5 疗效评估　　本组病例除死亡病例外平均随访6～12个月，采用GCS评分评估手术前后神经功能缺损改善程度[8]，术后GCS评分改善ge;3分者评定为神经功能缺损改善良好，GCS评分改善lt;3分者评定为神经功能缺损改善差；采用ADL（ADL，activities of daily living）评分标准评定远期预后[9]，ADL评分20分以下疗效差，ADL评分20～59分为良好，ADL评分60～79分为较满意，ADL评分80～100分为满意。　　2 结果　　2.1 术后评估　　本组病例术后存活13例，死亡2例。存活中12