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癌痛综合治疗 　　癌症疼痛是一个世界性的问题，尤其是晚期癌症患者，疼痛是主要表现症状之一。癌性疼痛治疗是癌症治疗中的重要内容，能够有效地治疗疼痛，无疑有助于病人坚持完成完整的放、化疗过程，而且也是晚期病人临终安康、提高生活质量的唯一方法。目前，癌性疼痛产生的原因多种多样，治疗的手段也几十种之多，如何合理地应用好各种手段，选择恰当有效的方式，是每个医师必须考虑的问题。　　癌性疼痛的原因很多：（1）因癌肿压迫、浸润和转移引起；（2）因治疗引起疼痛，例如化疗后引起口腔炎症、溃疡，而炎症介质刺激感受器致痛，放疗后引起骨坏死而致痛；（3）癌肿合并症引起；（4）中枢或周围神经系统有癌性病灶。若肿瘤侵犯周围神经可引起周围神经综合征，侵犯内脏引起反射痛，侵犯或破坏颅底引起眼眶综合征、鞍旁综合征等，侵犯脊髓引起寰枢椎综合征等，若能消除这些症状，则可使患者的精神状况有明显的改善。笔者尝试就目前癌痛的方法做一汇总。 　　1 药物治疗 　　从药理学角度上看，治疗癌痛的药物分为3大类：（1）非阿片类药物，用于轻至中度疼痛；（2）阿片类药物，分弱、强2种，分别用于缓解中度至重度疼痛，吗啡为其代表药物；（3）辅助性药物，包括对特殊类型有效的抗抑制剂、抗焦虑剂、抗惊厥剂和皮质类固醇等其他药物。WHO制定的癌痛三阶梯治疗原则：第一阶梯是应用非阿片类药物如扑热息痛、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻至中度疼痛;第二阶梯是如果疼痛持续或加剧，就应增加（不是取代）弱阿片类药物，如可卡因；持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度的患者，应选强效阿片类药物如吗啡、芬太尼或美沙酮等或提高阿片类药物的剂量，即第三阶梯。此外在使用上述药物的同时，临床上应根据疼痛情况联合使用辅助镇痛药物，以达到更好的疗效。WHO推荐的药物治疗有5个要点：口服、按时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。由于按规则的剂量方案可使体内药物浓度维持恒定并有助预防疼痛复发，因此对于持续性癌痛，应以按时为基础，必要时再增加剂量。而目前，鉴于临床众多癌痛患者的疼痛发展过程并不像WHO提出的呈阶梯样进展，2005年美国疼痛协会（American pain society，APS）的疼痛治疗指南［1］中建议摒弃使用WHO的镇痛阶梯疗法，而改为按步骤（algorithm-based）治疗方法，在详细评估疼痛强度后，根据患者自报的疼痛强度开始疼痛的治疗。新的APS指南的宗旨与WHO的三阶梯指南是相同的，但在临床上具有更好的可执行性。 　　使用吗啡缓释片和控释片主要治疗中、重度疼痛，该药对骨痛、内脏痛、软组织浸润所致疼痛效果较好，对神经痛效果欠佳，常见副作用有便秘和恶心，年老体弱者有嗜睡表现。临床上联合使用阿片类和非阿片类药物治疗癌痛可减少药物的副作用，增强镇痛效果，提高安全性［2］。常用的阿片类药物除吗啡外尚有可卡因、度冷丁和芬太尼透皮贴剂［3］，后者是吗啡受体的强效激动剂，因其高效、低分子量和高脂溶性而适合于透皮给药。该药的副作用与吗啡相似，但便秘、恶心、呕吐等副作用比吗啡明显减轻［4］。研究结果显示，阿片类药物的镇痛作用越强，发生药物依赖性及呼吸抑制等不良反应的风险就越高，而等效剂量的临床止痛药效学结果相似。因此近年来对镇痛药物的研发也主要集中在阿片类药物的研发上，尤其是对阿片类药物的剂型和给药途径进行革新，以期达到镇痛治疗更实用、更安全和滥用风险低的目的［5］。新剂型不仅保持阿片类药物强效镇痛作用，而且用药更方便，更安全，滥用风险也更低。新剂型有［6］：新型芬太尼透皮贴剂D-TRANS（fentanyl matrix delivery system）、患者自控离子电渗芬太尼给药透皮贴剂（E-trans fentanyl HCI patient-controlled transdermal system，PCTS）、硫酸吗啡24h控释胶囊（morphine sulfate extended-release capsules）、芬太尼透黏膜口含剂（oral transmucosal fentanyl citrate，OTFC）、氢吗啡酮24h控释片（extended－release hydromorphone）等。在硫酸吗啡控释片良好的临床实践经验基础上，20世纪90年代中期，美国Purdue Phamla LP公司发展j-AcroContin控释技术，成功开发奥施康定（oxyContin）——盐酸羟考酮控释片。该技术可以让总剂量38％的羟考酮从控释片中快速释放，随后其余62％的羟考酮从控释片中缓慢持续地释放，口服后出现双吸收时相：快吸收相T1/2为37min；慢吸收相T1/2为6.7h。因此，奥施康定新一代精确控释技术不仅能持续延长疼痛控制时间，还能在服药1h内迅速起效：由于是羟考酮的单一制剂，为纯阿片受体激动剂，无