白血病住院患儿医院内感染.doc

白血病住院患儿医院内感染 　 【关键词】 白血病 院患儿 　　白血病是小儿时期最常见的恶性肿瘤之一。随着化疗强度的增加，小儿白血病的缓解率明显提高，患儿无病生存时间显著延长，然而其 医院 内感染却日渐增多［1］。因感染而死亡是白血病患儿住院死亡的主要原因之一，因此，加强对白血病患儿医院内感染的认识，预防和控制医院内感染已成为进一步提高小儿白血病 治疗 水平和延长患儿生存期的重要工作。本文就白血病患儿医院内感染的原因、常见的感染部位、感染的病原及感染的防治等几方面进行综述。 　　 1 感染的原因分析 　　白血病患儿由于幼稚细胞大量增生，导致成熟粒细胞和淋巴细胞数量减少、质量下降，吞噬和杀菌功能受到抑制；同时确诊后都进行化疗致使骨髓受抑，免疫力低下，中性粒细胞减少或缺乏以及广谱抗生素的使用导致菌群失调均是导致医院内感染的危险因素。 　　中性粒细胞是机体最重要的防御细胞，其主要功能是吞噬和杀伤细菌，因此，中性粒细胞减少的程度和持续时间与对感染因子的易感性、感染后病情轻重及疾病预后密切相关。江咏梅等［2］对144例发生医院内感染的白血病患儿外周血中性粒细胞计数表明：中性粒细胞≤0.1×109/L发生感染107例次，占74.3%；中性粒细胞为（0.1～0.5）×109/L发生感染29例次，占20.1%；中性粒细胞为（0.5～1.0）×109/L发生感染6例次，占4.1%；中性粒细胞gt;1.0×109/L发生感染2例次，占1.4%。可见感染的发生与中性粒细胞减少程度成正比，外周血中性粒细胞减少是白血病患儿并发医院内感染的独立危险因素之一。 　　另外，许洪志等［3］通过多因素分析，筛选出年龄、糖皮质激素的应用、住院天数、化疗周期、治疗阶段和住院季节也是白血病患儿并发医院内感染的独立危险因素，而与患儿性别、白血病类型没有明显关系。 　　 2 常见的感染部位 　　由于白血病患儿本身免疫低下及化疗药物的毒副作用，不仅免疫功能受抑制，而且还可使呼吸道、消化道等的粘膜受损，使病原菌容易在呼吸道、消化道感染或穿越屏障进人血液引发败血症，所以白血病患儿的感染部位与一般病人不同。艾丽梅等［4］报道白血病患儿感染部位主要以呼吸道（包括上、下呼吸道）感染为主，占42.4%，与国外报道一致［5］；其次依次为口腔、胃肠道、泌尿道、肛周感染，分别为13.0%、10.9%、9.8%、6.5%，可能与这些部位本身既是细菌的储菌所，又是与外界相通的管道有着密切的关系；另外皮肤化脓性感染及败血症也占一定比例。皮肤也是细菌的储菌所，虽然其屏障功能完善，但由于临床的许多操作如穿刺、注射、采取血标本、静脉输液及外伤事故都直接损伤皮肤而引起感染，并且细菌可通过皮肤或任何粘膜进入血液引发败血症。由于临床采用相应的消毒措施，皮肤感染有逐渐下降的趋势。 　　 3 感染的病原 　　在普通病房中白血病患儿医院内感染发生率很高，达46%以上［3］，感染菌种多为条件致病菌。郑百成等［6］对从白血病医院内感染患儿的临床标本中分离出的1 204株病原菌分类：革兰阴性菌（G-菌）占52.8%、革兰阳性菌（G+菌）占31.1%、真菌占16.1%。可见感染菌种以G-菌为主，真菌感染也不少见。而真菌以深部真菌感染最常见［7］。许洪志等［8］对经微生物学检验证实的52例白血病患儿医院深部真菌感染的临床资料进行回顾性分析，病原菌分类前5位分别为白色念珠菌（57.14%）、热带念珠菌（21.43%）、酵母菌（7.14%）、近平滑念珠菌（7.14%）、曲霉菌（5.36%）。可见最常见的深部真菌感染是念珠菌，念珠菌中以白色和热带念珠菌最为常见。另外，急性白血病继发病毒感染也不少见，以水痘带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）及呼吸道合胞病毒（Respiratory syncytial virus，RSV）感染［9，10］较为常见。VZV常发生内脏播散，发生率达30%，且累及多脏器［11］，病死率可高达7%［12］。 　　 4 感染的防治 　　4.1 合理使用抗生素 　　在普通病房预防性应用抗生素并未减少感染的发生率，反而增加霉菌的感染机会［13］。因此，没有明确的细菌感染迹象，不宜预防性应用抗生素，否则易导致原来长期和平共处的正常菌群感染，引起自身发病。 　　患儿一旦有发热等感染迹象，首先应仔细检查并尽可能发现感染病灶及感染源，进行细菌培养（血液、咽部、尿、粪等）和胸部X线检查；每天或隔天检查血常规和C反应蛋白；怀疑卡氏肺囊虫肺炎及真菌感染时应行CT检查，因为它们有特殊的CT表现［14］。在培养结果报告前开始应用广谱抗生素，多采用第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶等治疗，应注意联合用药