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胆管癌诊断及术前评估 　胆管癌是少见恶性肿瘤。胆管癌的诊断与术前评估需要完整的临床资料，包括：肝胆影像学检查、肿瘤标志物和组织学检查。手术完全切除病灶是胆管癌治愈的唯一机会，其结果依赖于精湛的技术和病人的选择，但是能够手术切除的患者较少。胆管癌的最佳处理措施涉及术前精确的诊断、临床分期和评估。 1 胆管癌的分类 根据解剖位置，胆管癌可分为肝内或肝外胆管癌。这个分类是合理的，因为两者在临床、病理以及流行病学方面存在差异。然而，大约有60%～70%的胆管癌起源于肝门部，这类肿瘤被描述为肝门部胆管癌（klatskin tumors）；20%～30%来自胆总管远侧；5%～10%起源于肝实质周边的肝内胆管［1］。国际疾病分类（ICD）编码将起源于肝内小胆管的肝内胆管癌与肝细胞性肝癌一同归类于原发性肝癌［2，3］。1975～1999年流行病学调查表明：92%的Klatskin肿瘤被归类为肝内胆管癌［4］。目前，胆管癌按解剖学可分为肝内、远侧肝外或肝门部。肝门部病变采用Bismuth分型描述为以下5类：Ⅰ型：左右肝管汇合以下；Ⅱ型：位于左右肝管汇合部；Ⅲa、Ⅲb型：阻塞总肝管及右肝管或左肝管；Ⅵ型：呈多中心发生或侵犯汇合部以及左右肝管［5］。 2 胆管癌的分子机制及其标志物 在胆管癌中已发现一些肿瘤基因和抗癌基因突变［6］。21%～100%的病例K-ras癌基因异常表达，在受累患者的胆汁和胰液中也已检测到K-ras和P53突变体［7，8］。在胰、胆管肿瘤的诊断中，K-ras和P53突变分析并不比常规细胞病理学优越，但两者结合分析能增加组织活检和胆汁标本的敏感性［7，8］。已有报道原癌基因Bcl-2的过表达能够降低胆管癌细胞系的凋亡，虽然人胆管癌不表达Bcl-2，但能表达其他一些抗凋亡蛋白如Mcl-1和Bcl-xl［9］。已经在原发性硬化性胆管炎（PSC）相关的胆管癌中检测到点突变引起的细胞周期调节因子P16INK4a和P14ARF启动子甲基化［10］。胆管恶性肿瘤的其他潜在分子标记物正在研究中［7］。 胆管癌没有特异性的肿瘤标志物，然而，也有一些对诊断有帮助。最常用的是糖类抗原（CA19-9）和癌胚抗原（CEA）。在有PSC的情况下，CA19-9预测胆管癌的敏感度为38%～89%，特异度为50%～98%［7］。没有原发性硬化性胆管炎的患者，CA19-9浓度超过100 u/ml。对于诊断胆管癌的灵敏度是53%。CA19-9可能对于PSC患者有用，它对于无PSC患者的应用还未确定［8］。然而，CA19-9对于胰腺肿瘤也有相似的特异度和敏感度以及在结直肠、胃癌和妇科恶性病变中也会升高，在胆管炎时也一样。CEA主要是结直肠癌的标志物。单独使用对于胆管癌的灵敏度和特异度并不让人满意［7，11］。有文献报道认为，在PSC患者，如果CEA和CA19-9能结合考虑，胆管癌的测出率会升高［5，11］。综合这些标记物可以提高胆管癌诊断的敏感度和特异性。胆管癌患者CA19-9和癌胚抗原CEA可以升高［5］，然而在其他肿瘤、胆汁郁积而不存在恶性肿瘤以及肝损伤后，这些标记亦升高。这样，它们诊断胆管癌的准确性受到限制［5］。一些其他新的和潜在可用的肿瘤标志物现在正在被研究中，它们包括：CA50、CA242、CA195、RCAS1和DU-PAN-2［7］。这些新的标记物单独或与CA19-9联合应用的实用性还有待评估。 3 胆管癌的诊断依据 3.1 临床特征 胆管癌的诊断需要完整临床资料包括：影像学检查、肿瘤标志物和组织学评估。胆管癌特征性的临床表现取决于肿瘤的生长部位。左、右肝管交汇处或胆总管远端的病变典型表现为胆管梗阻的表现：无痛性黄疸、白色大便，尿色深及皮肤瘙痒。体重减轻和腹痛通常是晚期肿瘤的表现［3］。一些无症状患者可能在评估不能解释的胆汁郁积的酶升高时发现。起源于肝实质周边肝内胆管的肿瘤，则表现为非特异性症状，譬如：不适、体重下降及腹痛。所以诊断困难。它们通常因其他症状行检查时发现肿块性病变而偶尔被发现。胆管炎作为肝内胆管癌的症状是少见的。 3.2 鉴别诊断 有肝门部胆管狭窄和黄疸的大多数患者均为胆管癌［12］。然而，胆管癌的确诊非常困难，因为鉴别诊断很多，包括良性狭窄（医源性胆道损伤、原发性硬化性胆管炎和胆总管结石），还有其他癌症如：胆囊癌或肝门部淋巴结转移癌。合并原发性硬化性胆管炎的胆管癌的诊断十分具有挑战性，因为影像学检查不易发现肿块性病变，并且病人不表现明显的肝内胆管扩张，尤其是那些伴有胆汁肝硬化、胆道明显狭窄的患者，诊断非常困难。鉴别腺癌肝转移和肝内胆管癌是非常困难的。 3.3 影像学检查 影像学检查对于诊断的确立和治疗计划的实施是非常重要的。对疑似胆管癌的首要检查是腹部超声探查。肝内胆管扩张而肝外胆管直径正常见于肝门部病变。若有远端