腹腔镜探查术在消化道穿孔中应用.docVIP

腹腔镜探查术在消化道穿孔中应用 　摘　要：探讨腹腔镜探查术在消化性道穿孔中应用价值。方法：回顾性分析消化道穿孔患者进行腹腔镜探查术，总结其临床经验及体会。结果：31例患者均经腹腔镜治愈，无中转开腹病例。结论：腹腔镜在消化道溃疡修补术具有明显的安全性和可靠性，值得临床推广应用。 关键词：腹腔镜；溃疡穿孔；临床体会 　　随着腹腔镜技术的进一步成熟和逐渐被人们所接受，目前腹腔镜技术在普外科领域得到了广泛应用。除了传统的LC和LA，腹腔镜技术在急腹症方面如消化性溃疡穿孔的应用也进展迅速。笔者自2008年3月～2011年3月对31例消化道溃疡患者应用腹腔镜技术进行治疗，取得了较为满意的效果，现将结果报告如下。 　1 资料与方法 　1.1 一般资料：本组患者31例，其中男23例，女8 例，年龄25～73岁，平均49 岁，有明确溃疡病史者13例。穿孔时间3～32 h，平均11.5 h，有暴饮暴食史17例，夜间空腹穿孔者14例。所有病例均有突发的上腹部疼痛及腹膜炎体征，术前腹部平片提示有隔下游离气体22例，无游离气体9例。全部急诊行腹腔镜探查手术。术前确诊28例，其中3例为术中确诊。 　1.2 手术方法：术前根据患者检查结果先予禁食，胃肠减压及纠正水电解质失衡，及时送手术做好术前准备。所有患者均采用插管全身麻醉，取平卧位，在脐上作10 mm切口建立人工气腹。先用镜头对全腹腔进行探查，明确穿孔部位及性质。一般在脓苔及渗液较多或者有食物残渣的地方常能发现穿孔。但有时腹腔渗液较多，常需在剑突下4 cm多加一个5 mm穿刺孔，使用吸引器吸干渗液后，即可发现浸泡在渗液下的穿孔。如在此情况下仍未能发现穿孔部位，可在腋前线肋缘交界处6 cm作一个10 mm穿刺孔，置入腹腔镜专用五叶钳，将胃和大网膜一起向左内下牵压，常能发现隐藏于深内侧的穿孔。穿孔部位明确后，根据其穿孔部位及术者习惯采用三孔或者四孔法。根据穿孔的直径大小，采用一针、两针或“8”字全层贯穿缝合，结扎时应注意力量适当，因为穿孔周围的组织多有不同程度的水肿，用力过大会导致切割组织，造成缝合失败而加大修补难度。缝合完毕后，可使用医用生物胶再次封闭穿孔部位。本组患者的穿孔部位的直径在0.5～1.5 cm之间，未见明显恶变迹象，因此未取活检。 　2 结果 　本组胃溃疡穿孔8例，均位于胃窦小弯侧；十二指肠溃疡穿孔23例，其中球部前壁溃疡22例，后壁溃疡1例。全部行腹腔镜穿孔修补术，手术顺利，全部修补成功，无副损伤。手术时间30～60 min，平均35.5 min。术后根据穿孔的大小继续胃肠减压12～48 h，同时使用H2-受体阻滞剂（法莫替丁）、质子泵抑制剂（奥美拉唑）和抗幽门螺杆菌药物治疗。术后无肠漏，肠梗阻及腹腔感染等并发症。住院时间4～7 d，平均5.4 d。出院后继续规则口服法莫替丁、奥美拉唑等抗溃疡药物治疗。术后3个月胃镜检查，29例溃疡已愈合，其中2例仍有小面积溃疡，嘱继续服药2个月，再次复查胃镜，溃疡全部愈合。 　3 讨论 　目前腹腔镜探查已经成为普外医师治疗急腹症患者首选[1-2]。腹腔镜探查的优点是使医师能够得到快速、直观且准确的诊断，省去了平时剖腹探查关于切口选择的烦恼。尤其是在阑尾炎的误诊时，右下腹麦氏点切口常会变得手术变得困难和严重影响切口的美观，而在腹腔镜探查发现误诊时，就可以避免这样的尴尬出现。以往对于难以确定病变部位的急腹症患者，常规需作一约7～8 cm的腹部探查切口，不仅创伤大，还可能因病灶不在切口范围而再次延长切口，造成更大损伤和操作难度，现在由于腹腔镜技术的成熟和推广，只需在脐下作一个1 cm切口置入腹腔镜即可观察腹部全貌，根据探查所见，再决定是否中转开腹。另外，利用腹腔镜作冰冻活检，能够对怀疑恶变的病灶做出快速而及时的诊断，使医师能及时调整治疗方案。自从1990年Mouret 等报道使用腹腔镜进行胃穿孔修补成功以来，该方法在国内外得到了广泛推广[3-4]。该手术具有创伤小、腹壁神经肌肉损伤小、胃肠道干扰小、术后患者离床活动早、胃肠道功能恢复快、肠粘连、肠梗阻发生率低，胃管留置时间短，痛苦少，不易切口感染及切口疝等优势，使医师和患者都容易接受。Abid M等认为，腹腔镜下修补十二指肠溃疡是安全有效的，同时由于药物治疗消化道溃疡十分有效，使患者免去了剖腹探查及胃大部切除术的巨大创伤和痛苦[5]。 　腹腔镜下消化道溃疡穿孔的修补方法在国内有不少的报道，除了传统的贯穿胃壁全层的缝合外，目前还有使用医用凝胶黏合、明胶海绵填塞等，有的术者则喜欢将大网膜覆盖其上增强修补效果，视穿孔的大小可选用不同的修补方法[6]。笔者还是倾向于使用可吸收线进行间断或者“8”字缝合溃疡穿孔，因为这样不仅修补可靠，且不会增加腹腔的粘连。至于是否使用大网膜覆盖于穿孔表面，则是个人爱好而定