创伤性闭合性硬膜血肿临床路径.doc

创伤性硬膜外临床路径 一、创伤性硬膜外出血临床路径标准住院流程 创伤性硬膜外出血（ICD-10：S06.401）硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-301.245）（二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 临床表现： 病史：一般有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特创伤性硬膜外出血，伤后短时间内可发展为濒死状态 （2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期 （3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，呕吐和躁动较见，生命体征变化明显’s反应）; （4）脑疝症状：出现较快，尤其是特创伤性硬膜外出血，一侧瞳孔散大后对侧瞳孔散大，并出现去脑强直病理性呼吸等症状局灶症状：较多见，早期即可脑挫伤或/和血肿压迫偏瘫、失语。 辅助检查： 头颅CT扫描：典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形高影。可明确诊断确定血肿部位血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有意义 （2）头颅X线平片：约90%的病例合并有颅骨骨折实验室检查：血常规（三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 创伤性硬膜外出血诊断明确骨瓣开颅血肿清创术临床有颅内压增高症状或局灶性症状幕上血肿30ml，颞区血肿20ml，幕下血肿10ml； （3）患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向或家属交待病情如不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察 4.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象意识障碍进行性加重新发神经系统局灶性症状，应立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。 （四）标准住院日为14天。 （五）进入路径标准。 第一诊断符合ICD-10：S06.401创伤性硬膜外出血疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入路径。 （六）术前准备（入院当天）。 必需的检查项目： （1）颈部CT扫描、X线平片； （2）腹部B超，心肺功能评估。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发2004〕285号）。（八）手术日为入院当天 1.麻醉方式：手术方式：硬脑膜血肿清除术手术：颅骨固定材料 4.术中用药：抗菌药物、脱水药激素输血：手术失血情况决定 （九）术后住院恢复13天 1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT 3.术后用药：抗菌药物预防癫痫药 4.每2-3天手术切口换药一次 （十）出院标准。 患者，无明显并发症各项化验无明显异常，仍处于昏迷状态，如生命体征平稳，不能短时间恢复者，可以转院继续康复治疗。 （十一）变异及原因分析。 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加 2.术后切口、颅骨或颅内感染内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长费用增加 3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。 二、创伤性硬膜外出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为创伤性硬膜外出血（ICD-10：S06.401）行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排全麻下骨瓣开颅血肿清除术 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 临床观察神经系统功能恢复情况 切口换药观察切口情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 临床观察神经系统功能恢复情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量，决定是否拔除引流管 完成病程记录 长期医嘱： 一级护理 临时医嘱： 备皮（剃头） 皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖感染性疾病筛查 头颅CT扫描 心电图、胸部X片 长期医嘱： 一级护理