病历书写-201.08培训教材.pdf

病历书写基本规范 病历书写基本规范 《病历书写基本规范》 中华人民共和国卫生部 2010年3月1日 依据 《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 《医疗机构病历管理规定》 病 历 病 历 病历是指医务人员在医疗过 程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总 和。包括门（急）诊病历和 住院病历 病历书写 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理、形成医疗工作记录的行为 病历书写是医务人员对患者做出正确诊断和治疗必不 可少的重要环节 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、 规范的原则 病历书写的重要意义 病历是记录诊断与治疗的重要文书，书写系统而完整的病 历是医生必须掌握的一项基本技能 完整的病历是患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全 面记录和总结 完整的病历还体现着医疗质量和学术水平 完整的病历也是科研和教学工作的重要资料 在涉及基本医疗保险时，病历是医保付费的凭据之一 在发生医疗事故争议时，病历又是帮助判定法律责任的重 要依据 病历书写的基本要求 （一） 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确 病历书写的基本要求 （二） 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，保持原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的 责任 错字 病历书写的基本要求 （三） 病历应按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签 名 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经 过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作的实 际情况认定后书写病历 病历书写的基本要求 （四） 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录 书写格式为：2010 －03 －06 21:05 病历书写的基本要求 （五） 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签 署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况 告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书。并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书 特殊检查 特殊治疗 特殊检查 特殊治疗 《医疗机构管理条例实施细则》第88条：特殊检查、特 殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗 由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良 后果和危险的检查和治疗 临床实验性检查和治疗 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 特殊检查、特殊治疗同意书 • 是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向 患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由 患者签署是否同意检查、治疗的医学文书 •