房颤导管消融治疗现状和进展.pptVIP

房颤导管消融治疗现状和进展 王玉堂 解放军总医院心血管病中心 房颤发病率逐年增加Between 1995 and 2050 in US 房颤导管消融 vs 抗心律失常药物治疗（A4 研究） N=149 随机对照 随访1年 终点事件 3-6月无复发 前瞻、多中心、随机临床试验 导管消融疗效 明尼苏达心衰生活质量量表 心脏超声:LVEF 6分钟步行距离测试 房颤导管消融恢复窦律改善预后 肺静脉消融的并发症 Natale总结全球PV消融例数过千例中心的严重并发症: 心脏压塞1% 肺静脉狭窄1~3% 脑卒中1% 右侧膈神经麻痹 迷走反射 S-T段一过性抬高 导管夹持 其它 房颤药物治疗与导管消融比较 迄今为止，所有关于房颤AAD的文献基本为负面结论 AAD改善症状价值有限，不改善预后 室率控制策略改善症状价值有限，不改善预后 华法林抗凝改善预后，但在实践中不够理想 迄今为止，所有房颤导管消融的文献均为正面结论 有效改善症状 降低卒中 改善预后 房颤治疗中的药物—ESC2010《心房颤动治疗指南》 以缓解症状为首要目标。 节律控制仍为优选策略。主要是为了缓解房颤相关的症状，相反，对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患者），通常不需要接受抗心律失常药物（AAD）治疗。 服用AAD维持窦律应注意：（1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状；（2）AAD维持窦律的效果有限；（3）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不是消除房颤；（4）一种AAD无效时可换用其他AAD；（5）药物的促心律失常效应和心外不良反应常见；（6）同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性。 房颤治疗中的药物—ESC2010《心房颤动治疗指南》 常用的抗心律失常药物（AAD）包括胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔（均为Ⅰ，A）。 迄今为止，胺碘酮仍然是所有AAD中维持窦性心律疗效最好的药物（Ⅰ，A），鉴于其毒性反应，通常只在其他药物无效或存在禁忌时才考虑使用（Ⅰ，C）；对于严重心衰患者，NYHAⅢ/Ⅳ级或近期心功能不稳定（NYHA Ⅱ级），1月之内出现过心功能失代偿者，应考虑应用胺碘酮（Ⅰ，B）。 强调了决奈达龙的药物治疗地位，取代胺碘酮成为一线药物。 抗房颤新药维纳卡兰（Vernakalant）用于临床，其静脉应用90min内的房颤转复率可达47~78%。 对于心率控制，基于近期公布的RACE Ⅱ研究，新指南建议，采用宽松的心率控制策略是合理的，药物选择包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等。 明确了“上游治疗”在房颤治疗中的作用和地位。 导管消融地位的提升 —ESC2010《心房颤动治疗指南》 导管消融治疗仍未成为一线疗法，但确切作用获得肯定。 与以往指南相比，新指南中导管消融在房颤治疗中的地位有所提高。 对于经过合理药物治疗仍有明显症状的房颤患者，新指南建议行导管消融。 对具体患者而言，是否行导管消融还应考虑：房颤类型、左心房大小、房颤病史；合并的心血管疾病严重程度；替代治疗（AAD, 心率控制）以及患者的意愿。 对于消融术前或术中记录到的典型房扑，新指南建议行房扑消融（Ⅰ，B）；药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤、持续性房颤、合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时考虑导管消融；新指南首次提出了对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心率控制无效可在AAD治疗之前直接行导管消融（Ⅱb,B）；有症状的长程持续性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融（Ⅱb, C）。 节段消融肺静脉电隔离 ---使人们对房颤导管消融“信心倍增” CFAE 消融---与PVI完全不同的方法 肺静脉超声球囊电隔离术 一种新型的冷冻导管 肺静脉电学隔离方法 ---房颤导管消融方法上“百花齐放” 单环状标测导管指示下节段性消融 单环状标测导管指示下广泛环状消融 双环状标测导管指示下环状消融 单环状标测导管指示下环状消融 无环状标测导管指示的环状消融 Haissaguerre M, Circulation, 2000:102:2463 董建增等, 中华心律失常学杂志, 2005, 9:105 Khaykin Y, Heart Rhythm, 2004, 1: 33 Dong JZ，JCE 2009; 20:273 Ouyang FF, Circulation. 2004 ;110:2090 Nademanee K, et al. JACC, 2004 JCE 2006 Complex Fragmented Atrial Electrogram, CFAE 振幅0.05mv~0.25mv（通常0.1mv）、周长120ms（通常在50~100ms之间