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退变性腰椎滑脱治疗进展 　 作者：楚戈 白靖平 锡林 宝勒日 项泽文 赵疆 方锐 【关键词】 新疆维吾尔 中医医院 退变性腰椎滑脱（LDS）常引起腰腿痛〔12〕，治疗方式多样，综述如下。 1 非手术治疗方式 最常见的症状是下腰痛，80%的患者疼痛部位局限，需手术治疗的仅10%，疾病自然史表明大多数患者症状不会随时间变化而加重，很少有神经功能的恶化〔12〕，首选非手术治疗方式，可用非甾体类抗炎药，理疗、推拿、封闭，以缓解疼痛。但无随机对照试验证实其长期的疗效。 2 手术治疗方式 2.1 单纯减压方式 单节段退变性滑脱，无不稳表现的患者，单纯减压疗效良好〔12〕。Johnsson等〔7〕报道了单纯椎板切除减压不融合的45例患者，其中包括退变性腰椎滑脱20例，椎管狭窄患者25例，术后发生滑移18例，13（65%）例属于腰椎滑脱组。仅5例（20%）属于椎管狭窄组。疗效不好的都是滑脱加重的患者，13例中7例（54%）退变性腰椎滑脱获得良好疗效。因此，可认为只有运动节段有迟发稳定趋势的退变性腰椎滑脱才适于此种治疗方式。 2.2 减压并融合方式 减压并融合可以提高退变性腰椎滑脱并椎管狭窄的疗效〔16〕。Schnake等〔13〕通过研究证实了这一点。20世纪80年代中期，融合成为研究的焦点，因单纯减压的节段骨质增生明显，而融合可防止滑脱加重，减少骨的重新塑形，避免了复发性椎管狭窄。 3 融合方式 3.1 后外侧融合（PLF） 后外侧融合是常见的治疗退变性腰椎滑脱的方式，要点为横突间植骨，有时尚需同时融合小关节，融合率较高。其优越性在于：（1）可同时行减压手术；（2）植骨部位距腰椎屈曲活动轴较近，周围血运丰富，利于骨愈合；（3）术后卧床时间相对较短。在后方广泛减压和椎间孔切除后，仍能稳定脊柱，但融合强度小。 3.2 后路椎间融合（PLIF） 后路椎间融合优势是仅从单一入路即可完成各种角度植骨，减少了手术时间和经腹的并发症。此外，如病人腹膜后血管解剖异常和曾做过腹部手术后造成黏连，应选择后路椎间融合。 标准的后路椎间融合术需牵拉双侧硬膜和神经根，易造成脑脊液漏和神经根损伤、双侧硬膜纤维化。为减少牵拉，将双侧关节突完全切除，但双侧显露易损伤双侧神经根。 双侧椎间孔狭窄造成的根性症状应行椎间孔切开，如同时椎间融合，可采用后路椎间融合与经椎间孔融合。 3.3 经椎间孔椎间融合（TLIF） 内植物经后外侧椎间孔置入病变间隙，再辅以椎弓根螺钉，恢复了间盘高度和腰前凸。后路椎间融合和经椎间孔椎间融合避免了经腹融合的并发症。经椎间孔椎间融合只显露同侧椎间孔（必要时双侧显露），因完全切除关节突，神经根和硬膜的损伤率低，在L3以上，选择经椎间孔后路融合，可避免圆锥损伤，也适用于二次手术避免硬膜外瘢痕。 很多资料证实经椎间孔后方融合是一种有效的术式。至今，最大样本和最长期随访过程中，Lowe等〔2〕随机跟踪分析了40例病人，因退行性椎间盘疾病行单侧经椎间孔融合双侧椎弓根螺钉固定，X线显示90%的病人牢固融合。术后3年随访，在缓解疼痛（依据VAS量表）和恢复日常活动方面，经椎间孔融合疗效有统计学意义上的提高。85%的病人疗效满意。此技术因只完全切除一侧关节突，对脊柱稳定性影响不大。 3.4 前路椎间融合（ALIF） 国内陈守来等〔14〕 报道了通过前路椎间融合有效解决了节段失稳并通过恢复间盘高度，滑脱复位，间接减压神经。作者复习了68例滑脱患者，长期随访疗效满意。王慧敏〔15〕回顾性分析了10例患者行椎间融合器治疗滑脱，长期随访疗效满意率达73.6%（JOA评分）。曾行后路手术的病人，神经根周围的瘢痕组织影响间盘显露，易损伤神经根，不宜后路椎间融合。退变性滑脱在早期可前路椎间植骨融合，因椎管狭窄主要来自下关节突向前滑移，可通过撑开间接复位。在滑脱晚期，下位椎体上关节突骨赘形成占据椎管容积，造成神经压迫，应额外行后方减压。 3.5 环状融合 随着更多地发现提高融合率就提高临床疗效的证据，环状（360°）融合手术开始流行，传统的观点认为增大植骨接触面可提高融合率从而提高疗效。短期研究证实了其有效性并减少了并发症。椎间融合并后外侧融合增加了椎间的机械强度〔3〕，因此，经椎间孔行椎间融合治疗退变性腰椎滑脱表现出更好的应用前景，随机对照试验应比较两者之间真正的有效性（比较减压内固定经椎间孔椎间融合和减压内固定后路椎间融合）。 3.6 后路椎板植骨融合 此种术式假关节发生率高，目前较少采用。 3.7 使用内固定 内固定可以使滑脱复位并且获得间接神经减压，但对复位是否有助于临床疗效尚存疑问。Bednar〔4〕报道了用钉-棒椎弓根内固定系统后路复位融合治疗退变性腰椎滑脱。作者仅在神经根出口处减压，减压范围很小，复位后不使用椎间植入装