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重症胰腺炎营养支持疗法护理 　【关键词】 重症胰腺炎;支持疗法;护理探讨 重症胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis ，SAP）在当前仍是一种常见且极为凶险的外科危重急腹症。我院2002年9月至2008年9月共收治SAP患者142例，短期或长期施行胃肠道营养（total parenteral nutrition TPN），取得了较为满意的效果。现将护理体会介绍如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组患者142例，男性90例，女性52例，最大年龄76岁，最小年龄20岁，平均年龄48岁。手术135例，非手术7例， 45例行中心静脉插管留置术，治疗期间7人次发生导管阻管，2人次发生脱管，换管2次者3人，3次者2人 。 　　1．2 营养方案设计 　　上述患者均由医生以H-B公式做参考，计算出病人每天需要的热卡值，计算出的热卡值（BEE）应偏高15%～20%，但因此类病人所需要热卡高，是一般患者的125～130BEE，即相当于H-B公式计算的热卡值［1］。50%非蛋白热卡由20%脂肪乳提供，50%由糖提供，输葡萄糖时应根据糖与胰岛素比例（4～8∶1）加入胰岛素。蛋白质以每天 1.5～2.5g/L计算，高于一般患者（1～1.5g/L）。根据血生化检测调整钾、钠、氯、钙、镁等离子。起病初期，补充适量的白蛋白，使血浆白蛋白维持在32～35g/L，脂溶性维生素与水溶性维生素同时给予，微量元素尽早适当给予。水份按每日生理要求给予，上述混合后的液体称之为TNA液。必要时，间断给新鲜全血输入。 　　1．3 营养支持途径 　　142例SAP患者，短期（1～2周）TPN 96例，多从颈外静脉用美国BD公司浅静脉留置针，将上述营养方案制定的药液混入三升营养袋内输入，此部位安放留置针，病人体位不受限制，手脚活动自如，受体位重心的限制，留置针不易因回血阻塞，保留时间长，穿刺成功率高。46例SAP病人因病程长而行深静脉插管留置术，其中3例经颈内静脉，3例经颈外静脉，2例经股静脉，38例经锁骨下静脉。 　　1．4 结果 　　142例病人134例治愈，7例死亡，1例自动放弃治疗，治愈率为94%。7例死亡病人中3例死于早期并发呼吸窘迫综合症（ARDS），2例死于严重的早期休克，1例死于晚期全身广泛性凝血（DIC），1例死于应激性溃疡、腹腔内反复大出血造成的多器官功能障碍（MODS）。 　　2 护理要点 　　2.1 心理护理 　　SAP患者发病急、病情重，病人与家属往往不能接受现状，就医时情绪紧张、焦虑、烦躁，对相关知识认识了解甚少，医护人员必须给患者提供心理支持。首先对此疾病的发病机理给予一定的宣教，使病人及家属对疾病的发展转归有大致的了解，对病程的迁延有一定的思想准备，同时怎样治疗，可将计划谈清，并讲解TPN在整个治疗过程中的作用，得到病人的支持与合作。对一些主诉要及时处理，如呼吸困难，腹痛、心慌等经常给病人以心理安慰。 　　2．2 严密观察代谢性并发症 　　2．2．1 糖代谢紊乱的监测 　　由于SAP病人的胰腺β细胞受损，使胰岛素分泌减少，以及应激时胰高糖素分泌增加和组织对胰岛素抵抗，导致高血糖的发生率增多，糖代谢紊乱，在TPN时常常会引起高糖血症。护士应根据病人不同的临床表现观察判断，如患者精神差，全身乏力或感全身不适，可及时做快速血糖测定，以掌握血糖指标，报告医生做胰岛素量的调整。 　　　2．2．2 氮平衡的监测 　　血浆白蛋白值能客观敏感地反映机体内蛋白质的代谢状况，是机体营养状态评定的敏感指标，蛋白质是决定存活的关键因素，氮平衡可动态的反映蛋白质和能量平衡［2］。在TPN治疗的过程中，氮平衡监测就显得较为重要，目前我们还是采取较为传统的监测方法，测定24h尿素氮值。按氮摄入量减去尿素氮（g/d）+3，计算每天氨基酸给予的含量，使之尽可能达到正氮平衡。但SAP病人，由于发病初期，胰腺消化酶被激活后，对胰腺自身及周围脏器产生的消化作用而引起严重的炎性疾病，大量的消耗蛋白质，发病1～5天，甚至7天多为负氮平衡，而后又逐步才可调整为正氮平衡。值得注意的是护士在留取24h尿液时，应认真，不可将水参入或出现短缺现象，以影响测定值的准确性。 　　2．2．3 微量元素缺乏的观察 　　本组SAP病人中1例男性患者，肠外营养支持近40天，反复肠内营养试给不成功，常诉双小腿肌肉疼痛，认为是患者卧床时间长，不活动所造成，护士及家属反复按摩，被动肢体活动，均不见效。后来病人突然诉全身乏力，上下肢不能动弹，立即检查生化磷含量，方知病人极度缺磷，迅速补充格利福斯，每日20ml后临床症状逐步消失。 　　2．3 预防导管性感染