高血压治疗新观念及降压药物评价.doc

高血压治疗新观念及降压药物评价 　中国高血压防治指南（2005修订版）指出：目前，我国每15s就有1人死于心脑血管疾病，心脑血管疾病的总发病率和死亡率已接近发达国家水平。2004年卫生部统计资料表明，我国城市人口心脑血管疾病死亡率为200/10万人，农村为142/10万人，分别占死亡构成的37%和38%，居死亡原因的首位。在总死亡的威胁因素中排在第一位的是高血压。同时高血压及相关疾病的负担是巨大的，据2003年统计我国高血压直接医疗费用为300亿元人民币［1］。因此,更新高血压治疗观念和选择适当的抗高血压药物在控制和预防高血压的疾病过程中显得尤其重要。高血压治疗的最终目标应该是减轻或逆转病人的终末器官损伤,防止严重并发症的出现,从而提高生活质量,延长病人寿命。因此本文从高血压观念的更新和高血压药物的选择方面作一综述。 1 降压治疗的新观念 1.1 确切降压 降压治疗的收益主要来自降压本身。国外的一些大规模研究告诉我们,高血压病人的收缩压每降低10～14mmHg和舒张压每降低5～6mmHg，可使脑卒中减少2/5,冠心病减少1/6,人群总的主要心血管事件减少1/3。我们国家几项临床研究表明,收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg,可使脑卒中减少36 %,冠心病减少3 %,人群总的主要心血管事件减少34 %［1］。因此,血压降低的效益是明显的。那么,血压应该降到什么程度呢?中国高血压指南指出普通高血压患者血压降至lt;140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至lt;130/80mmHg，老年人收缩压降至lt;150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。 1.2 稳定血压 血压在24h内并非恒定不变,而是存在着自发性波动,这种自发性变化定义为血压波动性(blood pressure variability ,BPV)。BPV是20世纪80年代提出的新概念,1987 年,Mancia实验室报道了一项很有意义的临床研究,即在血压水平相同的几组高血压病人中,BPV 高者,其靶器官损伤(target organ damage ,TOD)的发生率和严重性均较高,这就充分地肯定了BPV 的临床意义［2］。美国FDA在20世纪90年代初提出一种长效降压药物在谷作用时至少应保持峰作用的50% ,即谷峰（T/ P）比值gt; 50%［3］。我国的苏定冯教授采用去窦弓神经( sinoaortic denervation , SAD)制作了动物血压不稳定模型，在较大样本(n=50)的SHR中,首次报道了BPV与靶器官损伤的关系最为密切(相关系数达0.6以上)。血压水平与靶器官损伤虽然也相关,但相关系数只有0.3左右。BPV增高的直接损伤主要表现为对组织的灌注时高时低,并造成血管内皮细胞的损伤，同时体液调节系统被激活,其中RAS最为重要，也有心肌细胞凋亡和炎症反应的参与［4］。因此美国的JNC7报告(预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会)推荐在高血压的治疗中要一律小剂量、联合用药,长效制剂24h稳定血压,长期足量用药［5］。 1.3 阻断RAS 高血压导致许多种体液因子的紊乱,而RAS是最重要的。这是因为:(1)ACEI 的终末器官保护作用是比较公认的。有人对1996年12月以前的50项临床双盲、随机、对照研究资料(n = 1715)进行分析,发现四类抗高血压药物对左心室肥厚的逆转作用依次为ACEIgt;钙拮抗剂gt;利尿剂gt;β受体阻断药,其降低左心室重量指数的百分数分别为12%、11%、8 %和5% 。(2)血管紧张素Ⅱ具有促使细胞增殖、血管收缩、水钠潴留等作用,而这些作用均与高血压的靶器官损伤有关,长时间的作用可导致心肌肥厚和血管损伤等等。因此,在抗高血压治疗时不能不考虑阻断RAS的药物。 2 降压药物的评价 当前主要的降压药物主要有以下5类：利尿药、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂。不同类别的降压药除降低血压外，有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即类的作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。下面的篇幅将阐述各类药物的作用特点。 2.1 利尿降压药 自20世纪50 年代作为抗高血压药物进入临床的利尿剂至今仍为临床常用,如噻嗪类利尿药降压作用缓慢平稳,作用时间较长,能拮抗其他降压药物引起的水钠潴留,增加其降压效果。尤其对盐敏感性高血压、合并肥胖和糖尿病及老年高血压患者有较好的降压效果。欧美国家的诸多临床试验发现:小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量更能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚,对糖、脂、电解质代谢无不良影响。JNCVI和WHO/ISH 指南中均推荐利尿剂作为无并发症高血压患者的首选药物。吲哒帕胺作为非噻嗪类利尿药兼有钙拮抗作用,