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严重创伤院内早期救治中损害控制外科 　 作者：姚元章 张连阳 黄显凯 【摘要】 目的 探讨损害控制外科（damage control surgery,DCS）在严重创伤患者院内早期救治中的应用效果。方法 对36例实施DCS危重伤员的救治资料进行了回顾性分析。结果 采用暂时血管阻断或填塞止血30例（83.33%）；采用肠破裂修补、外置及造口术17例（47.22%）；采用快速关闭或暂时关闭体腔16例（44.44%）。31例在初期手术后72小时内进行了确定性手术，最终治愈27例，治愈率75.00%；死亡9例，病死率25.00%。结论 严重创伤院内早期救治中，为避免因无能力接受医源性打击并出现“危险三角”，实施DCS；根据资源条件、生理参数、创伤类型及部位进行综合分析后加以选择，对降低手术风险和术后并发症具有重要的临床实用价值。 【关键词】 创伤 急救 损害控制外科 损害控制外科（damage control surgery,DCS）原则在严重创伤院内早期救治中的临床应用，为危重创伤病人的院内早期救治提供了一个非常有效的救治技术。我中心5年来在严重创伤病人院内早期救治中采用了这一技术，取得了良好效果，报道如下。 　　临床资料 　　1 一般资料 　　2003年5月～2008年5月，我中心共收治严重创伤病人1024例（ISS≥20），实施DCS病人36例，占同期收治病人数3.52%。其中男性28例，女性8例；年龄3～68岁，平均32.5岁。均为多发伤病人，其中有1个部位损伤AIS≥4分，平均ISS值为32.5分。受伤机制：道路交通伤27例，工程事故伤6例，刀刺伤2例，枪伤1例。伤后至入院时间5分钟～6小时；入院时均有不同程度的休克，平均失血量（1320±260）ml。 　　2 损伤类型和部位 　　36例病人中，开放性加闭合性损伤25例，占69.44%；闭合性损伤5例，占13.89%；开放性或穿透性损伤6例，占16.67%。头颅损伤12例，胸部损伤22例，腹腔脏器损伤33例；肢体骨折及血管神经损伤30例；骨盆骨折21例；体表软组织损伤25例。 　　3 DCS实施依据 　　根据术前伤情检查及辅助检查结果，综合判断手术的危险性和耐受程度，决定在术前或术中实施DCS，参考下列指标进行选择［1］：（1）高能量损伤，单个部位损伤AIS≥4分；（2）术前心跳呼吸停止并进行过复苏，生命体征不稳定病人；（3）估计手术时间超过3小时；（4）存在严重酸中毒(pHlt;7.3)，低体温(T≤35℃)，凝血功能障碍(PTgt;16秒，KPTTgt;50秒或大于正常值50%)；（5）超过3个解剖部位致命损伤，并均需手术处理，Ⅰ期手术处理有困难；（6）出血量gt;4000ml，术前长时间低血压，估计输血量在10U以上。 　　4 治疗方法 　　 　　4.1 一般处理 给予心电、血压、心率、呼吸、体温等监测，保持气道通畅，必要时经口气管插管，开放深静脉通道；进行确定性治疗前进行限制性液体复苏及将血压控制在60～80mmHg间。根据“CRASH PLAN”严重创伤检诊程序进行初步评估，开通严重创伤救治绿色通道，快速进行64排CT检查及术前准备后病人直接送手术室，各种检查结果直接报手术室。 　　4.2 DCS方法 除采取常规脏器切除及骨折外固定外，还需要：（1）控制出血：包括大纱布块填塞压迫止血、血管结扎、血管腔内气囊压迫暂时性血管阻断；（2）控制污染：肠破裂修补、外置及造口术；（3）应用三升袋及硅胶补片暂时关闭胸腹腔。 　　4.3 术后治疗 术后进入ICU治疗，呼吸机辅助呼吸及进行器官功能维护，恢复血容量，维持血流动力学稳定，复温，纠正凝血机制紊乱，纠正代谢性酸中毒，防治感染，营养支持等。成活病人在病情平稳后，于术后48～72小时内再次进行确定性手术处理。 　　结果 　　本组36例中，采用暂时血管阻断或填塞止血30例，占83.33%；采用肠破裂修补、外置及造口术17例，占47.22%；采用快速关闭或暂时关闭体腔（胸、腹腔）16例，占44.44%。31例在初期手术后72小时内进行了二次确定性手术，最终治愈27例，治愈率75.00%；死亡9例，病死率25.00%，其中3例在术中因伤情危重死亡，2例因凝血功能障碍、大出血死于术后48小时内，另4例手术3天后因多器官功能衰竭（MOF）死亡。 　　讨论 　　1 严重创伤患者院内早期救治中实施DCS的重要性 　　严重创伤后对全身各系统功能产生严重的损害，对生命构成巨大威胁。在创伤后早期（黄金一小时）立即有效地处理各种致死伤部，维持机体的内环境稳定，使病人安全度过创伤的急性反应期，是提高严重创伤救治成功率的关键［2］。DCS包括3个不同的阶段：首先采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭胸、腹腔；其次在ICU进