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创伤性膈肌破裂32例临床诊断及治疗 　 作者：王耕平　黄亚妮　王凯　严振球 【摘要】 目的 探讨影响创伤性膈肌破裂临床诊断和治疗效果的因素。方法 对本院收治的32例创伤性膈肌破裂患者的发病原因、部位、合并伤及损伤严重度评分、诊断经过及手术方法等分别进行分析。结果 胸腹部开放性损伤为本组病人的主要损伤(750%)，早期诊断或延迟诊断对病情的转归影响显著。合并伤的伤情严重度是决定患者死亡与否的重要因素之一。与早期确诊相比，延迟诊断病例的术后并发症增多，其发生率分别为53%与500%(P=0072)，平均住院时间分别为(96±15)d 与(227±25)d，(Plt;0.01)。结论 避免延迟诊断及选择正确的手术方法是提高抢救成功率的关键。 【关键词】 膈肌；创伤；手术 创伤性膈肌破裂(traumatic ruptore of diaphragm，TRD)临床上并不少见，由于缺乏特异性的临床症状，并且其初始症状往往被合并伤的临床表现所掩盖，从而给本病的诊断造成困难。然而延误诊断将可能给患者带来灾难性后果，这就要求对TRD做出及时而正确的诊断和处理。我院自1995年1月—2006年5月共收治32例TRD病人，现总结报告如下。 　　1 临床资料 　　11 一般资料 　　本组32例，男26例，女6例；年龄16~65岁，平均324岁。受伤至就诊时间25 min~3年。损伤部位：左侧27例(843%)，右侧5例(157%)。损伤原因：开放性损伤24例，占750%，其中刀刺伤21例，高处坠落伤3例；闭合性损伤8例，占250%，其中高处坠落伤3例和车祸伤5例。 　　12 合并伤及损伤严重度(ISS)评分 　本组病人共合并75处损伤，包括胸部损伤(肋骨骨折、血气胸和肺裂伤以及心脏大血管损伤等)42处(占560%)、脾8处、肝5处、头部6处、四肢16处，平均每例合并损伤234处。对伤情严重度进行评分：ISS评分lt;16分者14例，≥16分者7例，≥25分者11例，其中死亡3例，ISS评分均≥45分。 　　13 诊断经过 　　本组病人于首次手术前确诊者13例，术中诊断者16例。术前诊断途径包括胸部X线检查9例、手指触诊3例、诊断性胸穿2例。 　　本组术前接受胸部X线检查10例，其中8例存在影像学表现异常。为证实闭合性胸部损伤是否伴有血和（或）气胸，行常规诊断性胸穿，结果有2例自胸腔内抽出胃液，安放胸引流管后立即手术，术中证实存在膈肌破裂和胃穿孔。对于胸部开放性损伤伴有血和（或）气胸的病人， 均立即于患侧第5肋间腋中线处安放胸引流管，安管前用手指顺胸壁戳孔，常规触诊膈肌和胸内脏器，若触及膈肌缺损，应立即手术。通过此法，发现膈肌缺损2例，经急诊手术治愈。将住院24 h 以内确诊者归为早期诊断组，超过24 h 者属延迟诊断组[1]。按此标准，本组早期诊断组24例(75.0%)，延迟诊断组8例(25.0%)。 14 手术途径 本组经胸手术19例，经腹7例，经胸+腹4例，胸腹联合途径2例。术中除处理胸腹脏器合并伤外，用7号或10号丝线间断或间断褥式重叠缝合修补膈肌裂口。 　　2 结果 　　21 死亡与损伤严重度的关系 　　本组21例ISS评分lt;25分的病人均存活，在8例ISS≥25分的病人中，死亡3例，ISS评分≥45分，2例入院时呈濒死状态。 　　22 术后并发症 　　24例早期诊断病例中，术后2例出现肺部并发症(83%)；8例延迟诊断病例中出现术后肺部并发症、脓胸、胸腹部伤口感染裂开及修补后的膈肌裂口裂开再次手术各1例(500%)。两组术后并发症发生率存在差异(P=0072，确切概率法)。本组未发现疝入胸内的脏器坏疽。 　　23 平均住院时间 　　早期诊断组的平均住院时间为(96±13)d，而延迟诊断组为(227±24)d，两组相比，有显著差异（Plt;001)。 　　　3 讨论 　　31 发病情况 　　本组资料显示，青年男性是TRD的主要发病群体。左侧TRD明显多于右侧，其可能原因为：(1)左侧膈肌较右侧薄弱；(2)右侧膈肌有肝脏的保护；(3)右侧TRD时常伴有致命的肝脏损伤，往往在确诊前病人即已死亡。急性期病人多合并其他脏器损伤而使TRD的症状被掩盖，常给诊断带来困难。本组资料显示，平均每例病人伴有234处合并伤，其中以胸部损伤最常见。本组病人750%由开放性损伤引起，只有250%由胸腹部闭合性损伤造成。国外报道闭合性损伤引起的TRD占75%，远高于本组闭合性TRD比例[2~3]，推测原因可能与国外由车祸引起的闭合性TRD较多有关。 　　32 手术指征 　　TRD一经诊断明确，均需手术修补已是临床共识[1,4~5]。膈肌损伤无自愈的可能，常常导致严重疝形成的可能。这与以下3