头颈部放疗患者治疗期间出现吞咽困难的护理进展.docVIP

头颈部肿瘤患者放疗后吞咽困难的护理进展 南京医科大学第一附属医院放疗科 唐媛媛 华羽晨 程敏琼 【摘要】放射治疗是头颈部肿瘤的主要治疗手段，放射线不仅可以杀伤肿瘤细胞，同时也会对肿瘤周围的正常组织造成损伤。在进行放射治疗的过程中，患者会出现多种治疗反应，其中，吞咽困难作为常见的放疗反应之一，对头颈部放疗患者的疾病预后以及生活质量有着重要的影响。 【关键词】头颈部肿瘤；吞咽困难；护理 在我国，头颈部肿瘤发病率大约为15.22／10万【1】。放疗是用于根治或姑息性处理头颈部肿瘤的重要治疗手段。近年来多篇文献报道，头颈部肿瘤患者疾病进展和治疗过程中均会导致不同程度的吞咽功能障碍【2-4】。放射线不仅作用于肿瘤细胞，还影响正常组织细胞，包括快速分裂的组织细胞，如血细胞、毛囊、消化道表面的细胞，均对放射线非常敏感。头颈部肿瘤病人放疗后，会因为放射线对口腔粘膜的损伤，出现咽喉溃疡、吞咽困难、口干、食欲下降、味觉缺失等症状，放疗也易伤害患者的唾液腺，使得唾液分泌减少，性状粘滞，加重了口干和吞咽困难。在治疗过程中，还易出现恶心呕吐、饱胀、腹泻、粘膜炎、口腔炎、疼痛等症状，进一步影响病人对食物的兴趣以及进食的能力，导致营养物质摄入减少，出现营养不良。放疗损伤可能达数月才能改善，有的甚至永远不能恢复到治疗前的水平。因此，肿瘤病人放疗期间常出现明显的体重减轻，有74．2％的病人在放疗结束时体重丢失达到10％【5】。 国外研究指出，患者进行吞咽功能训练可以改善其吞咽困难的症状，Kulbersh等【6】研究了37例接受过放疗或是放化疗的头颈肿瘤患者，放疗前2周指导患者进行吞咽功能训练，在治疗结束14周后发现训练过的患者MDADI总分明显高于未训练的患者，提示在治疗前对患者进行吞咽功能训练能改善患者治疗后的吞咽功能。Carroll等【7】的研究同样证明了上述观点，患者在治疗前即开始进行功能锻炼，其吞咽功能好于治疗后开始锻炼的患者。Servagi-Vernat S【8】等研究发现，根据肿瘤的范围，吞咽结构周围系统的放射剂量的控制和规律的吞咽功能训练可以有效地减少吞咽障碍的发生。Mortensen HR【9】等研究也认为腮腺区域放射剂量的保护可以有效减少口腔黏膜干燥的发生，从而减轻吞咽障碍的严重程度。本文就近几年来头颈部肿瘤患者放疗后吞咽困难的护理现状进行综述。 1 吞咽困难的发生机制 头颈部肿瘤患者，放疗后可能会引起后组颅神经（IX–XII）麻痹，进而可致舌肌、软腭、咽缩肌等咽推进结构运动障碍及咽腔感觉消失，迷走神经食管支麻痹可致食管上段括约肌失弛缓，均可导致食物无法顺利推送入食管，滞留于口咽，产生鼻腔返流或误吸，严重影响患者生活质量[10]。 2 吞咽困难的评判标准 2.1 PRD评分　 中文版安德森吞咽困难量表为自评量表，包括4个维度（总体状况、情感、功能、生理共20个条目，总体状况维度１个条目，情感维度6个条目，功能维度5个条目，生理维度8个条目），采用5级评分法：“非常同意”“同意”“不知道”“不同意”“非常不同意”依次计5~1分。总体状况维度单独计分，其他各维度予以得分相加求其均值，得分范围为1~5分，分值越高表明患者的吞咽障碍越严重，大于3分为吞咽困难阳性[11]。 2.2 ORD评分 采用洼田饮水试验，根据患者饮下30ml清水情况进行吞咽功能分级。Ⅰ级：正常，5s内顺利将水一次性咽下；Ⅱ级：可疑，5s内分2次以上，不呛咳地将水咽下；Ⅲ级：能将水1次咽下，但有呛咳； Ⅳ级：分２次以上将水咽下，但有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能将水完全咽下。 Ⅲ级～ Ⅴ级为异常。Ⅰ级～Ⅴ级分别评为1~5分，分数越高代表吞咽功能障碍越严重。Ⅰ级～Ⅴ级分别评为1~5分，分数越高代表吞咽功能障碍越严重。大于2分记为吞咽困难阳性[12]。 2.3 VF检查 ①X线造影吞咽检查：选用76%复方泛影葡胺作为流质食物，76%复方泛影葡胺＋营养米粉（1:1混合）作为糊状食物。受试者坐或立于踏板上，头部自然直立，在X光透视下嘱患者分别咽下流质食物5ml，10ml，糊状食物10ml；各进行侧位、斜位X线透视及正位X线透视录像，录像速率为30帧／s，如有误吸则停止检查。由经过吞咽障碍诊治训练的2位放射科医师共同分析透视录像，记录观察指标。 ②VF结果判断：吞咽困难程度评分根据Frowen等[13]提出的标准进行改良后计分，根据VF表现观察12个指标，指标阳性记1分，阴性记0分，分值范围0~12分，0分为正常，1~4分为轻度异常，5~8分为中度异常，9~12分为重度异常。大于1分记为吞咽困难阳性，计分越高说明吞咽困难越重[14]。 3 吞咽困难的护理现状 3.1 心理护理 吞咽困难是头颈部肿瘤患者放疗期间的常见反应，患者会因为吞咽困难而影响进食，这