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对短暂性脑缺血发作再认识
对短暂性脑缺血发作再认识
【摘要】 短暂性脑缺血发作(TIA)临床常见,随着神经影像学技术的发展和脑缺血研究的深入,发现传统定义将症状持续24 h为标准扩大了TIA的诊断范围,将一部分脑梗死误诊为TIA,造成诊断和治疗的延误。根据TIA新定义的观点,对TIA患者应尽早做诊断检查和开始治疗,TIA和脑梗死都是脑缺血的严重状态,须积极干预和治疗。本文综述了TIA的概念、病因、发病机制、诊断、治疗及预后评估,以期指导临床治疗。
【关键词】 脑缺血发作 短暂性 病因 预后
现代医学发展使人们对短暂性脑缺血发作(TIA)有了新的认识。本文仅就短暂性脑缺血发作的概念、病因、发病机制、诊断、治疗及评估预后等简要综述。
1 TIA的定义
短暂性脑缺血发作在临床上极为常见,传统定义用24 h来区分TIA与脑梗死,即脑局灶性缺血产生的神经功能缺损症状在24 h内完全消失。这一定义容易影响临床医生对TIA的治疗决策和预后判断。现代大规模的临床研究表明,典型TIA症状持续时间一般为数分钟到1 h,若1次发作持续1~2 h以上可遗留神经损害。反复的TIA是脑卒中的先兆,是可干预的危险因素。2002年Albers等[1]提出TIA新的定义:TIA是短暂发作的神经功能障碍,由局灶性脑或视网膜缺血所致,症状持续时间一般不超过1 h,并且没有急性梗死的证据。如果临床症状持续存在,并有与梗死相符的特征性影像学异常,则诊断为卒中。这一定义以是否存在组织学改变为依据,有利于临床医生及时进行评价及干预。
2 TIA的危险因素及发病机制
2.1 危险因素 包括:(1)动脉硬化,如颈动脉粥样硬化斑块形成、颈内大动脉硬化狭窄等;(2)心脏病,如心房颤动、瓣膜病变、卵圆孔未闭等;(3)高血压、高脂血症、糖尿病和肥胖等代谢综合征;(4)年龄gt;65岁;(5)雌激素替代治疗;(6)吸烟;(7)过度饮酒;(8)体力运动过少;(9)其他。最近一次发作距离现在也是一个主要危险因素[2]。另外有学者发现高纤维蛋白血症、高C-反应蛋白水平也是TIA独立危险因素[3]。Kelly等的研究结果说明维生素B6水平降低也可能导致TIA发作[4]。
2.2 发病机制 主要有:(1)微栓塞:栓子可来源于病变血管,也可来源于心脏,脱落的栓子随血流到达微血管并将其栓塞,但栓塞后的再通可使血流迅速恢复。(2)血流动力学改变:在血管本身病变狭窄的基础上,某些因素引起低血压,病变血管区域血流显著下降,从而出现TIA。(3)脑血管痉挛:脑血管痉挛是脑血液循环障碍的原因之一。临床常见于蛛网膜下腔出血、急进性高血压、偏头痛发作等。(4)其他:血黏稠度增高(脱水、真性红细胞增多症、血小板增多症、高脂血症)、血液高凝状态、病理性血小板凝聚、糖尿病或低血糖等均可诱发TIA发作。近年来不少研究提示炎症参与了脑缺血的病理生理学的过程,继发炎症促进了脑缺血的进一步发展[5]。
3 TIA的诊断及鉴别诊断
3.1 TIA的诊断 诊断TIA要明确:(1)是否为真正的TIA。患者如果具备突然起病、脑或视网膜的局灶性缺血症状、恢复完全、反复发作这5个特点,就可以作出TIA的临床诊断。(2)哪个血管系统发生缺血。一般认为颈内动脉系统引起的TIA多为颅外动脉或心源性微小栓塞所致,发生为脑梗死的危险性较大。最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等。亦可出现同向偏盲及昏厥等。而椎基底动脉系统引起的TIA则多为血流动力学障碍所致,导致脑梗死者较少。主要表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血。神经缺损症状常见为眩晕、眼震、站立或步态不稳、视物模糊或变形、视野缺损、复视、恶心或呕吐、听力下降、延髓性麻痹、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。少数可有意识障碍或猝倒发作。(3)明确病因及发病机制。确定TIA的病因必须作以下检查:尿常规、血常规、血清生化、心电图、胸片、颈椎X线片等,头部CT及磁共振、心脏超声、颅动脉多普勒、脑血管造影等亦为不可缺少的检查项目[6]。
3.2 鉴别诊断 本病临床表现具有突发性、反复性、短暂性和刻板性特点,诊断并不难。须与其他急性脑血管病和其他病因引起的眩晕、昏厥等鉴别。主要与以下疾病鉴别:偏头痛,癫痫发作,低血糖引起的昏厥、站立不稳,梅尼埃综合征,周期性瘫痪等。
4 TIA的评估
TIA症状持续时间是最具预后判断价值的一项指标。一般认为TIA持续时间越长,发生组织坏死的可能性越大,短期内发生卒中的几率越大。Johnston等[7]发现以下5个独立因素与3个月内再发卒中的高度危险密切有关:年龄gt;60岁、症状持续gt;10 min、有无力、语言障碍和糖尿病病史。
TIA短期内发作的频度也具有预后判断价值,单一发作者预后要好于连续多次发作者,如患者首次就诊后24 h之内又发
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