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慢性中耳乳突手术医源性并发症分析 　 作者：赵海亮 严丽英 刘 佳 薛金梅 【关键词】 中耳乳突手术 中耳乳突手术19世纪创始以来，不断完善其适应证及手术方法，以期达到彻底清除病灶，重建听功能的目的。中耳乳突手术一般指乳突根治术、改良乳突根治术、鼓室成形术及镫骨手术等。对有经验的耳科医师，慢性中耳乳突炎手术常见并发症的发生率低于1％。但实际比这一数字要高。如何预防和减少中耳乳突手术并发症的发生，已是耳科医生面临的重要课题。本文重点讨论面神经损伤，其次为术后不干耳。 1 临床资料 自2004年—2008年间共行中耳乳突手术400 例，其中男237 例，女163 例，年龄17～69 岁，病程5个月～40年。其中，脓性分泌物阻塞305 例，耳道肉芽及息肉75 例，外耳道肿胀53 例，外耳道出血9 例；鼓膜紧张大穿孔217 例，鼓膜松弛部穿孔121 例。给予单纯乳突根治术256 例，乳突根治加鼓室成形术144 例。 本组病例经手术证实，最后的诊断分型为：胆脂瘤型342 例，中耳乳突内肉芽组织49 例，中耳乳突癌4 例，鼓室球体瘤2 例，中耳结核3 例。术后共发生并发症19 例，发生率为4.75％。其中发生面神经损伤4 例，迷路瘘口开放1 例，术后不干耳10 例，乙状窦损伤1 例，外耳道狭窄或闭锁3 例。 1.1 面神经损伤 面神经骨管及面神经的变异、病灶侵袭、术中损伤是中耳乳突手术发生面瘫的重要因素。面神经骨管及面神经的变异：正常情况下约有5％的面神经骨管先天性缺损，骨管裂缺发生率高达50％以上。面神经位置变异：如水平段后部或锥段向外侧驼峰状隆起，面神经过度悬突于镫骨与卵圆窗，面神经于镫骨两脚弓间穿过，乳突段偏位，第二膝弯过度向后等，则术中在清除病变时容易损伤神经，甚至可能将变异的面神经当作肉芽而钳夹，从而导致面瘫。遇上述情况或乳突发育变异(如硬化型乳突而且鼓窦深小者)时，去除骨桥，削低面神经嵴，清理胆脂瘤上皮、肉芽、粘连或硬化灶等病变(尤其在面神经管附近或其周边、前庭窗区处)均增加了手术损伤面神经的可能性。胆脂瘤型中耳炎：胆脂瘤破坏面神经骨管，暴露面神经，由于炎症、肉芽形成，解剖标志不清，术中易损伤或误以为肉芽刮除。手术失误：术者手术经验不足，解剖不熟悉，在凿除上鼓室外侧壁、断桥及削低面神经嵴时，用凿方向不正确或滑脱致伤。术中过分牵拉鼓索神经亦可引起面神经损伤。术中麻醉不良，缺乏精细耳科手术器械、电钻和手术显微镜等设备亦是造成面神经损伤的重要因素。 1.2 术后不干耳 病灶清除不彻底［1］：由于手术时均未彻底清除中耳腔、鼓室、鼓窦、乳突气房等病变组织、术腔未达到轮廓化等，致胆脂瘤、坏死听骨、肉芽、息肉等残留，以及隅角、窝、气房等病变组织残留，如外耳道后壁面神经嵴过高，甚至软组织封闭；上鼓室外侧壁未完全敞开，鼓窦口扩大不够，下鼓室及鼓环未削平，以及外耳道口狭窄等，造成术后引流不畅、分泌物存留并长期刺激术腔黏膜充血、水肿及不能上皮化，导致不干耳。这与术者对局部解剖不熟悉、基本功较差和缺乏临床经验有关；也与手术较保守、不规范有关。 适应证选择不好：手术处理不妥。乳突根治手术由于在彻底清除中耳的病灶时，也破坏了全部中耳传音结构，术后听力一般会下降40～60 dB，以后也将失去听力重建机会。随着耳显微外科及鼓室成型术的发展，在清除中耳乳突病变的同时，应尽量保留与听功能有关的听骨、残余鼓膜和耳咽管功能，以便做二期听力重建。因此，除选择合适的适应证外，还须具备相当的技术、设备。如手术者手术时既想彻底清除病灶，又想今后重建听力，但由于对手术适应证选择不当，又缺少相当的技术和设备，结果导致病灶清除不彻底，也无条件做听力重建，反而容易出现术后不干耳。 术腔通气量不足：术腔外口相对狭窄，使术腔通气量和术腔表面积的比值低于正常，可致术腔皮肤代谢障碍，自洁作用下降，脱屑堆积，可形成胆脂瘤或继发感染。 鼻咽病变的影响：部分病例鼻咽存在慢性炎症病灶，如鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、慢性腭扁桃体炎及腺样体肥大等，特别是咽鼓管未封闭者，一旦术后发生上呼吸道感染，易通过咽鼓管累及术腔，可能导致反复感染，不能干耳。 不重视术后处理：乳突根治术后处理亦是促成干耳的重要因素，不可忽视。 1.3 其他并发症 在临床中还遇到其他常见并发症，如：乙状窦损伤、颈静脉球损伤、乳突鼓窦盖与鼓室盖损伤、半规管开放、迷路窗损伤、脑脊液耳漏、味觉改变［2］、外耳道狭窄或闭锁等。 　 2 讨 论 2.1 面神经损伤的防治 术前常规阅读中耳CT，注意先天性畸形和变异；认清解剖寻找鼓窦时，于外耳道后上三角(鼓窦位于其深部15 mm外)磨开骨皮质，若为硬化乳突、无鼓窦及小鼓窦而致寻找困难时可改为上鼓室入路，不可盲目扩大骨创，以免损伤面神经垂直段；削低外耳道后壁时，